Pilon骨折疗效分析(NXPowerLite).pptVIP

Pilon骨折的诊断与治疗 广东省中医院骨科 Pilon骨折的由来 法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状 定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。 包涵的范围 Rockwood认为，Pilon骨折应包括: 踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折 内踝骨折 胫骨前缘骨折 胫骨后面横形骨折 显著特征 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 作用力的关系 轴向作用力：高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。 扭转暴力：低能量暴力，使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好 当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 踝关节的位置 跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 外科解剖 骨结构和韧带：组成成分之间有任何的不协调（长度、轴向和旋转）或踝穴变宽都可以引起局部超载，并常导致软骨变性和创伤后关节炎。 血供：腓骨远端的血供来源于腓A的分支，而胫骨远端的血供来源于胫前和胫后A的分支。外科过度的暴露可危及胫骨前内侧部分和血供；老年病人的血管脆弱，损伤本身即可危及局部血供。 Pilon骨折的分类 Rüedi-Allgower分类(1969)：依据关节面的粉碎程度和移位程度,将Pilon骨折分为三型。 AO/OTA分类方法(1996).：AO/OTA分类中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分为两型4组12个亚组 Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型: Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损; Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。 AO分类系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折 AO的Muller分类 诊断要点 　外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。 X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。 CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。 治疗目标“3P 保护(preserve)骨和软组织活力 进行(perform)关节面的解剖复位 提供(provide)满足踝关节早期活动的固定 最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症。 保守治疗 1．适应证：(1)骨折移位不明显或关节囊保持完整，(2)关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折，(3)全身情况不允许手术治疗的患者。 2．方法：(1)石膏固定，(2)跟骨牵引。 手术治疗 适应证：pilon骨折的手术指征包括：(1)开放性骨折；(2)骨折伴有血管损伤；(3)骨折移位2 mm，或关节面台阶2mm；(4)不能接受的下肢力线改变。 切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现或可能出现局部感染。 Pilon骨折手术治疗 对胫骨骨折的固定方式 手术时间的选择：急诊手术？延期手术？ 一期手术重建四项传统的原则 恢复腓骨长度并做内固定：其目的在