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乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理 中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 成 员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员 杨建南 医疗质量管理的内容及评估 病历书写要求 病历质量控制 病案管理基本要求 卫生院统计信息管理 一、医疗质量管理 的内容及评估 医院质量管理的意义 加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求 医院质量管理 医院质量管理(Hospital Quality Management)是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全过程 医疗质量管理的内容及评估 基础医疗质量 院长是医院医疗质量管理第一责任人，应确立质量目标，建立健全责任人工作制度，每月定期研究医疗质量管理工作，参与考评 科主任是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控，组织考评 医疗质量管理的内容及评估 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患 建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责 医疗质量管理的内容及评估 有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施以及效果 医疗质量管理的内容及评估 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 医疗质量管理的内容及评估 每半年开展一次全员质量和安全教育 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习与培训 医务人员“三基三严”必须人人达标 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处置制度 各种技术项目（尤其是临床各种有创的操作技术项目）在允许独立操作之前应有明确的培训、授权程序 医疗质量管理的内容及评估 医院建立有医疗风险预警机制与程序，并能有效实施 ，重点是信息收集、分析、处理、报告和预警程序 医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 医疗质量管理实行责任追究制 医疗质量管理的内容及评估 开展病种质量与费用控制分析 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等 医疗质量管理的内容及评估 麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏醒过程，并如实记录，归入病历 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。择期手术术前平均住院日不超过3天 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 医疗质量管理的内容及评估 门诊工作质量管理 有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救方案和急救措施 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施 急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用 医疗质量管理的内容及评估 门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法（试行）》 加强急诊及观察病历的监控与管理，制定有院前急救、院内急诊病历、留观病人病历书写规范，并有效实施 医疗质量管理的内容及评估 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，法定传染病报告率100％ 具备网络直报条件的医院按照规定