压疮的机理及相关护理课件.ppt

* 压疮的相关知识 压疮的定义： 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。? 压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。　　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。　　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。　　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。　　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 压疮的好发部位 压疮的好发部位 压疮的外源性因素 压疮的分级 压疮——国际分级方法 1级：皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有变白。 进一步描述：皮肤完整、可能有疼痛、硬肿、较热或较冷。肤色深的可能没有明显的压红，但颜色与周围不同。 2级：皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡，或完整的或破溃的水疱。 进一步描述：周围无坏死组织或瘀血/肿的溃疡。此期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状疱疹、失禁引起的皮炎、浸渍及皮肤擦伤。 压疮的分级 美国补充的分级方法 不可分期压疮： ◆全层皮肤丢失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，不能观察伤口深部情况，可能3级/4级。 ◆足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）：相当于机体的天然覆盖物，不该清除。 压疮的评估 首先要做好易患人群的评估： 包括昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。 压疮的评估 其次是评估患者发生压疮的危险因素。 评分在15~18分为低度危险压疮， 评分在13~14分为中度危险压疮， 评分≤12分为高度危险压疮。 病人入院后立即进行评估，对中高危人群每班进行皮肤交接，当病情发生变化时随时进行评估。高度危险压疮病人每天进行评估填表，其他病人每周进行评估填表，病情发生变化随时进行评估。 压疮的评估 项目 1分 2分 3分 4分 感觉： 对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失（1分） 严重丧失（2分） 轻度丧失（3分） 不受损坏（4分) 由于意识水平下降活用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1~2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 对指令性语言有反应，无感觉受损。 潮湿： 皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿（1分） 十分潮湿（2分） 偶尔潮湿（3分） 很少发生（4分) 每次移动或翻动病人几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 活动度： 体力活动的程度 卧床不起（1分） 局限于椅上（2分） 偶尔步行（3分） 经常步行（4分) 被限制在床上 步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。 白天清醒时是外部性每日至少2次，室内步行至少每2小时1次。 可动度： 改变和控制体位的能力 完全不能（1分） 严重限制（2分） 轻度限制（3分） 不限制（4分) 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 营养： 通常摄食情况 恶劣（1分） 不足（2分） 适当（3分） 良好（4分) 从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直和清流质或静脉输液＞5天。 罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；不要求加餐。 摩擦力和剪切力 存在危险（1分） 有潜在的危险（2分） 无危险（3分） 移动时需要得到中等以上程度的帮助；移动时皮肤完全不能离开床面；需要频繁的极大的帮助更换体位；抽搐、痉挛或躁动引起持续的摩擦。 能够虚弱的移动或移动时需要