从LTPM的角度谈耐药管理-finalPPT.ppt

ADAPVEM: 抗病毒药物相关潜在疫苗逃逸突变 ADAPVEMs的公共健康意义 * ADAPVEMs可感染初治（抗乙肝s-）个体 ADAPVEMs可感染乙肝疫苗免疫接种（抗乙肝s+）个体 Clements, J. et al 2009. Bull WHO;88:1-80 耐药病毒可避开疫苗保护 预防耐药很重要 核苷（酸）类似物治疗的慢性乙肝病毒个体 选择ADAPVEMs 耐药高峰论坛上Locarnini的Slides里用过，但是无法找到文献原文 慢乙肝耐药管理 * 耐药管理策略 * 耐药的有效管理 是更持久病毒抑制和提高长期慢乙肝患者疗效的关键 预防耐药 初始选择 强效病毒抑制 +低耐药药物 预测耐药  高基因 屏障药物 挽救治疗 耐药发生后 调整治疗方案 Roadmap 概念 ？ 耐药管理策略 * * 挽救治疗 耐药发生后 调整治疗方案 ? 挽救治疗原则 早期进行耐药监测，针对病毒抑制不充分的患者及时调整治疗方案，早期开始行挽救治疗 病毒学突破是耐药的首要迹象，应该在仅有病毒学突破时就行挽救治疗，而不是在已经发生生化学突破时再考虑行挽救治疗 通过病毒监测早期诊断耐药及时进行挽救治疗是耐药管理的重要环节 * 现有核苷（酸）类似物耐药后挽救治疗方案 药物耐药 挽救治疗方案 拉米夫定耐药 加用阿德福韦或替诺福韦 停用拉米夫定，换用Truvada＊∧ 阿德福韦耐药 加用拉米夫定＃ 停用阿德福韦，换用Truvada＊∧ 换用或加用恩替卡韦＃∧ 替比夫定耐药+ 加阿德福韦或者替诺福韦 停用替比夫定，换用Truvada 恩替卡韦耐药 换用替诺福韦或Truvada∧ * AASLD PRACTICE GUIDELINES Hepatology 2009;50(3):1-36 ＊ Truvada=恩曲他滨200mg+替诺福韦300mg ＃ 对病毒抑制的持续性未知，尤其在预存拉米夫定耐药的患者中 ∧ 在合并HIV感染患者；缺乏非HIV感染患者的体内数据 挽救治疗的局限 * 耐药的发生导致后续药物的抗病毒能力减弱，耐药率增加，使挽救治疗非常困难 单药序贯的挽救治疗方案容易导致多重耐药的发生，最后陷入无药可治的困境 信心之旅 一路同行 信心之旅 一路同行 信心之旅 一路同行 * 从长期病人管理角度 谈慢乙肝患者的耐药管理 哈医大二院 李树臣 * 目 录 * HBV进入肝细胞核并整合到人体DNA中，以cccDNA为模板不断进行复制1 cccDNA半衰期长（35-70天2)，很难从体内彻底清除，是HBV持续感染的关键因素 乙肝病毒（HBV）感染人体的特点 ——HBV感染难以完全根除 Ganem Prince, N Engl J Med 2004;350:1118-1129 William R. Addison et al. J virology 2002;76(12): 6356-6363 * EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242 Lok AS. Antiviral Therapy 2004;9:1013–1026 Sorrell M et al. Annals of Internal Medicine 2009; 150:104-112 HBV infection cannot be completely eradicated due to the persistence of cccDNA in the nucleus of infected hepatocytes1 Treatment with currently available antiviral agents has very little effect on cccDNA. Thus, elimination of the pool of cccDNA ultimately depends on hepatocyte turnover2 From the time of initial diagnosis, optimal management of HBV infection requires a lifetime of routine monitoring3 因cccDNA持续存在于感染的肝细胞核，HBV感染不能完全根除 从确诊开始， HBV感染最佳管理要求终身常规监测 慢乙肝长期管理的必要性 现有抗病毒药物对cccDNA的效果很小， 因此清除cccDNA储存最终还需依靠肝细胞自身的更新 指南中慢乙肝长期治疗目标的达成需要长期管理 Lok ASF McMahon B.Hepatology.2009;50:1–36 EASL Clinical P