从流行病学到循证医学PPT.ppt

循证医学实践类型 第三节、循证宏观医疗卫生决策 一、循证宏观医疗卫生决策的必要性 正确的证据 巨大的经济效益 正确的宏观决策 二、循证宏观医疗卫生决策的概念 遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。 广义的循证医学就是： 遵循科学证据实施医学决策，包括两大 领域： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。 循证医学 从流行病学到循证医学 outline 第一节、从流行病学到循证医学 第二节、循证医学 第三节、循证宏观医疗决策 第四节、实施循证医学的困难和出路 第五节、循证医学时代流行病学的地位  和作用  第一节 从流行病学到循证医学 一、早期的流行病学探讨 （一）流行病学产生和发展的背景 发生、流行和控制 传染病 慢性病 （二）早期流行病学的特征 1、通过研究疾病的分布探索病因，属于  观察性研究； 2、所关注的病因是人体的外部环境； 3、结论来自群体，暗示结论适用于群体； 4、研究方法为群体的手段； 5、干预研究是最完美的研究手段。 二、现代流行病学的蓬勃发展 （一）三大支柱 吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪的前瞻性研究 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究 现代流行病学 病 例 对 照 队 列 研 究 R C T （二）现代流行病学的成熟 （三）观察性因果关系研究的局限性 《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑 正确地使用观察性研究，并慎重地解释 观察到的结果 三、临床流行病学异军突起 （一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂 （二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。 研究方法 主要研究领域 随机对照试验 干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用 前瞻性研究 病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理 病例对照研究 病因、副作用、诊断 现况调查 卫生服务需求、诊断 系统综述 各种研究结果的总结和整理 四、循证医学 的诞生 JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式” “一种新的医学实践模式”正在兴起 第二节、循证医学 （Evidence-based Medicine) 一、 EBM产生的背景 （一）信息与网络的迅猛发展 （二）人类疾病谱发生变化 （三）临床科研方法学兴起 （四）Meta分析引入临床研究 （五）临床经济学的发展对临床医疗实践提出新  的要求 （六）制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 （七）临床证据的出现 1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 临床证据的出现 2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 临床证据的出现 3．胺碘困对恶性心律失常的预防作用 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益