[医学]临床思维和技能训练-腹部病变影像鉴别诊断.ppt

腹部病变影像诊断与鉴别 浙医二院放射科 　杨光钊 CASE　1 男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。 B超示右肝多个肿块。 AFP正常。 CT表现 平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈高密度。 动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。小肿块部分较肝呈高密度。 门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。小肿块环状强化，低于下腔静脉。 延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小肿块密度较肝和下腔静脉低 。 最后诊断 肝硬化 肝血管瘤（大肿块） 肝细胞癌（小肿块） 肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断 常见 肝癌　Hepatocellular Carcinoma 肝血管瘤　Hepatic Hemangiomas 少见 肝胆管细胞癌　Intrahepatic Cholangiocarcinoma 　 肝局灶性结节增生　Focal Nodular Hyperplasia 肝腺瘤　Hepatocellular Adenoma 大肝癌 男，78岁。反复腹部隐痛2月伴下肢肿胀5天。 平扫示左肝巨大低密度肿块。 增强动脉期示肿块不均匀强化。 增强门脉期 示肿块强化减退，门静脉左支栓塞。 小肝癌 平扫示肝内未见明确病灶。 动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。 门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度 。 多发肝癌 平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个呈低密度灶，余呈等密度。 动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。 门脉期示肿块强化明显下降，呈等密度。 延迟期示肿块强化进一步明显下降。 肝癌时间－密度曲线 ○18例 □8例 △4例 典型肝小血管瘤 平扫示与血池等密度病灶。 动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主动脉等密度。 门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等密度。 不典型肝小血管瘤 动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主动脉和肝静脉等密度。 不典型肝小血管瘤 平扫示右肝病灶与血液等密度。 动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。 门脉期示病灶保持与血管等密度。 在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。 肝胆管细胞癌 平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。 动脉期示肿块呈边缘强化。 门脉期示肿块强化相对减弱 延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。 肝胆管细胞癌时间－密度曲线 ○＋□18例 △＋⊙24例 典型肝局灶性结节增生 平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。 动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见扩张的供血血管。 门脉期示病灶整体呈等密度。 延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。 FNH的CT特征性表现 不典型肝局灶性结节增生 平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。 动脉期示病灶呈明显强化，但呈少见的分叶状和厚的不规则疤痕。 门脉期示病灶呈稍低密度。 延迟期示明显的假包膜。 不典型肝局灶性结节增生类似板层肝细胞肝癌。 肝腺瘤 女，44岁。 平扫示肿块几乎呈等密度。 动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血管低。 门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。 延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。 CT增强表现 CASE 2 男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中轻压痛。B超发现腹部肿块。 最后诊断 腹膜后恶性神经鞘瘤。 腹膜后肿瘤定位 腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压前移。 腹膜后肿瘤定位 腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。 腹膜后肿瘤定位 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失，主要见于下腹部和盆腔肿瘤。 腹膜后肿瘤定位 肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。 腹膜后肿瘤定位 起源于腹膜后器官：鸟嘴征，器官幻影（不可见）征，器官崁入征，明显供血动脉征。 腹膜后肿瘤良恶性定性 肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因素有一定的预测意义。 肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。 相邻组织与血管的侵犯, 远处器官和淋巴结转移是诊断恶性肿瘤的依据。 腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤生长特征和分布的部位: 如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着正常结构间隙与血管周围间隙生长而不压迫管腔 副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸 腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤内的特征性成分: 脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。 病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液样恶性纤维组织细胞瘤。 实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。 钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。 腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤的强化特征: 富血供肿瘤包括嗜铬细胞瘤、血管外皮细胞瘤, 增强扫描显示实质明显强化,而囊变、出血坏死区