急性心肌梗死诊治_1.ppt

治疗原则： 　　 保护和维持心脏功能； 改善心肌血液供应； 挽救濒死心肌； 缩小心肌梗塞范围； 处理并发症，防止猝死 一、监护和一般治疗： 1、监护 2、休息 3、吸氧 4、饮食 5、大小便通畅 二.止痛 1、哌替啶：50~100 mg，im; 吗啡：5～10 mg，ih。 2、安定：5～10 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。 4、中药：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。 限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 和心源性休克 解决残余狭窄 降低死亡率改善预后 三.再灌注心肌治疗 恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续 1、溶栓疗法 （1）适应证： ① 持续性胸痛30min; ② 相邻2个以上导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞； ③ 发病12h; ④ 年龄75岁。 （2）溶栓药物 ① 尿激酶 ② 链激酶 ③ 组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法：尿激酶150万单位，30分钟内静滴完； （4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上CPR等； 溶栓成功的判断 1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%； 2、胸痛2小时内基本消失； 3、2小时内出现再灌注心律失常； 4、血清酶峰提前。 2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行 STEMI 再灌注治疗策略 （一）介入治疗 1 直接PTCA 适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMIⅡ级。 2 支架置入 3 补救PCI 4 延迟PCI 溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。 溶栓 vs 直接 PCI 直接PCI 血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 2% 卒中总发生率 ~ 1% ICH发生率 ~0.2% 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 ( 1h) 溶栓 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% ICH发生率 1% 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 四、治疗心律失常 1、室性心律失常； 2、室颤应立即进行电除颤； 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗； 4、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。 五、治疗心源性休克 对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭 一氧五剂：吸氧 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿10～40mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用； 七.治疗右室梗死 1、慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量 八、常用药物： ⒈β阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。 ⒉ 钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。 ⒊ ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。 ⒋ 极化液（GIK）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K + 离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。 高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，7～14日1个疗程。 ）