[医药卫生]高位胆管癌的治疗进展0.ppt

高位胆管癌（肝门部胆管癌）： 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 1954年，Browns行第一例手术切除 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤 病因 几种分型分期的优缺点比较（1）  Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛 只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 与切除率，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑  AJCC分期 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 生存率相关密切 适用于术后随访 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点 Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率相关密切 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极 几种手术的概念 R0 切除：胆管所有的切缘病理检查阴性 淋巴结清扫 尾状叶胆管/尾状叶切除 多需要肝叶切除 R1/R2切除： 达不到病理上根治的要求（肉眼或者病理） 姑息性引流： 手术、介入等方式 根治与扩大根治术 Klatskin瘤切除 肝十二指肠韧带骨骼化 肝叶尾状叶切除 门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等 日本学者及部分学者主张行扩大根治术 价值： 可提高根治切除率 有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右 风险： 具有手术创伤大 术后并发症多 仍难以全部达到根治性切除 术后长期生存率未得到进一步提高 扩大根治术价值与风 我们认为： 有条件应尽量做到根治切除 术中冰冻尽量保证切缘阴性 必要时在保证安全情况下应行扩大根治术 肝移植的适应症及价值 Pichlmayr等提出的肝门部胆管癌行肝脏移植治疗的适应证为： 已确诊为国际抗癌协会分期（UICC）Ⅱ期病人，开腹探查无法切除者 拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者（R0：切缘无癌细胞；R1：切缘镜下有癌细胞；R2：切缘肉眼可见癌细胞） 手术后肝内局部复发者 价值： 可提高根治切除率 手术难度有时比切除反而小 有望获得长期无瘤生存 患者生活质量佳 反对者： 肿瘤复发率高，有报道达90%以上 与良性终末期肝病相比，相对疗效差 供肝缺乏 90%的患者首发症状为黄疸 部分病人表现为体重减轻，上腹痛和发热 CA199阳性率为79% 联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94% 肿瘤标记物CA199阳性率为79.3% 影像学检查联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94.0% 无创性MRCP直观显示肿瘤的位置及胆管内浸润范围 CT和B超显示有无肝叶萎缩和血管、淋巴转移 TNM分期各期切除率和生存率比较 Blumgart分期各期切除率和生存率比较 结论 Blumgart 分期对手术切除判断有价值 术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期 只有根治性切除才能明显提高中长期生存率 合并肝叶切除才能提高根治性切除率 尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题 术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施 日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视 多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉 对高度黄疸的病人术前减黄有利于术后恢复 肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究 全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究 临 床 资 料（1） 1990年6月至2005年6月 我院共收治高位胆管癌患者124例 占同期肝外胆管癌的61% 胆道恶性肿瘤的31% 胆道疾病的1.12% 男82例，女42例，男女比为1.95：1， 年龄32～92岁，平均年龄60.86±11.42岁。 98.88% 31.92% 68.08% 61.48% 38.52% 1.12% 临 床 资 料（2） 第一阶段：1990年6月～1995年12月 13例 第二阶段： 1996年1月～2000年12月 30例 第三阶段：2001