整体护理病历课件.ppt

整体护理病历;一.护理病历首页;一.一般资料 ;二.主观资料;三.既往健康资料;（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，未闻及血管杂音 （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音 （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐，可闻及轻微病理性杂音;（十）脉搏：稍快 （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音，未闻及异常杂音 （十二）肛门、直肠：正常 （十三）脊柱四肢：正常 （十四）神经系统：意识状态稍差，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，各种生理反射存在。;五辅助检查;六.心理社会评估;二.护理计划;;;三.护理记录;;;;;;;四.健康教育计划;1.患者及家属的学习能力的需求： （1）文化程度： （2）对疾病的了解程度：基本不了解，想了解该疾病的有关知识及相关注意事项;