儿科学 第十一章 神经系统 神经系统疾病.ppt

学习目标 掌握化脓性脑膜炎病因、临床特点、诊断及治疗；小儿正常脑脊液和化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的脑脊液特点；小儿惊厥的临床表现、诊断及治疗。 熟悉病毒性脑炎的临床特点、诊断及治疗；小儿惊厥的病因。 了解病毒性脑炎的病因。 第一节 小儿神经系统解剖生理特点 一、大脑、脊髓 1.脑细胞的分化 2.脑神经髓鞘 3.脊髓的末端 婴幼儿做腰椎穿刺时位置要 低，以第3～4或4～5腰椎间隙 为宜。 二、脑脊液 新生儿脑脊液量少（约50ml），压 力低。正常脑脊液外观透明，细胞数 不超过l0×106/L（新生儿可达 20×106/L） 糖含量2.8～4.4mmol/L 氯化物118～128mmo1/L 蛋白不超过400mg/L 三、神经反射 1．出生时已存在的永久反射 角膜、瞳孔、结膜、吞咽反射等 2．出生时已存在以后逐渐消失的反射 原始反射（3-6月） 3．出生时不存在以后逐渐出现的永久反射 腹壁、提睾 4．病理反射 第二节 化脓性脑膜炎 一、概述 化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染 引起的脑膜炎症，可以出现在任何季节，特 别是冬季，婴幼儿多见，2岁以内占75%，发 病高峰为6-12个月。 二、病因 （一）病原体 1. 新生儿及2月以下的小婴儿，致病菌最 常见的是大肠杆菌及金葡菌； 2. 2月～12岁小儿多由流感嗜血杆菌、脑 膜炎双球菌、肺炎链球菌引起； 3. 12岁由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引 起最为常见。 三、发病机制 邻近组织感染灶 先天畸形 颅脑外伤及手术 四、临床表现 （一）发病 1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出 血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎 双球菌引起。 2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道 症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引 起。 （二）感染中毒症状 主要表现为高热 年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。 婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。 新生儿：全身感染中毒症状重。 脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、DIC 。 （三）神经系统表现 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性； 颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝； 惊厥发作：20-30%患儿出现； 意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷； 限局性NS体征： Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ对颅N损害和肢体瘫痪。 临床表现小结 (1)年长儿：表现典型 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 颅压增高 脑疝 （2）婴幼儿：趋于典型 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽 搐等 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征 （3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿： 缺乏典型症状和体征 体温可高可低 颅压增高不明显 惊厥可不典型 脑膜刺激征不明显 （四）并发症 硬脑膜下积液、脑积水、及脑实质或颅神经损伤如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失明 五、实验室检查 1. 血象 WBC升高，高达20 -40×109／L，分类 80％为中性粒细胞。 2. 脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集） 腰椎穿刺 化脑CSF的改变特征： 压力增高，外观浑浊脓性 常规：WBC显著增高1000×106/L且分叶核为主 生化：蛋白明显增高 1000mg/L ，糖明显降低1.1mmol/L 、氯化物轻度降低 涂片和培养找到致病菌。 腰穿禁忌症： 颅内压明显增高 严重心肺功能不全或休克 腰穿局部皮肤感染 3. 其他检查： ①血培养； ②皮肤瘀斑涂片； ③CSF特殊检查；抗原抗体检测 ④头颅CT 六、诊断与鉴别诊断 早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型 鉴别诊断 病毒性脑膜炎：感染中毒症状不突出、CSF 改变。 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD。 七、治疗原则 (一)抗生素治疗 1、选择抗生素原则 早期足量 有效杀菌剂 易通过血脑屏障 疗程足 2.病原菌未明确时的初始治疗 选用氨苄青霉素+青霉素 目前多主张选用第三代头孢菌素： 头孢三嗪（100mg/kg.d) 头孢噻肟 (200mg/kg.d) 3.