医院评审标准实施细则概述.ppt

* 一、按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 手术部 * 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 内容择要4-1 根据规范要求，查看布局、流程 现场考核护士 做 好 * 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等 安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案 内容择要4-2 结合相关资料及临床个案追踪，实地随查手术患者交接过程，观察落实情况 做 好 * 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规；有培训；工作人员配备合理； 内容择要4-3 各级护士、专科护士、实习护生、 进修护士、保洁员执行及培训情况 做 好 * 有消毒隔离制度，各项制度落实到位 内容择要4-4 * 做 好 1、制度、工作流程及SOP 2、监测记录及设施维护记录 3、护士长及护士知晓情况，现场相关记录 4、物品消毒灭菌处置方法是否规范 5、护理部及感染管理部门近年手卫生督查记录 6、医疗废物存放地点、收集分类及记录 7、隔离手术间 8、配备的防护用品是否符合国家标准及满足使 用需要 * 二、按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 供应中心 * 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 内容择要5-1 * 做 好 1、周围环境符合要求 2、根据规范要求，布局、流程 3、设备设施使用情况及其维护效验记录 4、配备的防护用品符合国家标准及满足使用需要 5、各种设备使用记录满足需要 6、消毒灭菌设备的物品装载情况 7、相关制度、工作流程及标准操作程序 8、护士长及护士、消毒员、工人对岗位要求 清楚、执行好 * 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 （供应室通过验收）(★) 内容择要5-2 * 做 好 1、消毒供应中心，手术室、内镜、口腔科 诊疗器械清洗消毒情况 2、科室业务技能培训材料 3、相关证书 4、护士、消毒员、工人相关知识掌握情况 * 建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合规范要求 内容择要5-3 * 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识 内容择要5-5 有培训计划及人员分级培训内容并落实 做 好 * 三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 新生儿室 * 建立完善的检测制度，质量控制过程符合要求 内容择要5-4 1、护士长及监测负责人员知晓 2、监测资料及对异常监测结果进行分析评估的记录 做 好 * 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案 内容择要4-1 1、科室有工作制度、岗位职责、护理常规 及专业技术规范 2、护士长及护士执业证书及专业技术证书 3、突发事件预案、应急预案要具有新生儿 专科特色、培训记录 4、护士掌握突发事件应急预案流程及履职要求 做 好 * 新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理 内容择要4-2 * 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位 内容择要4-3 * 做 好 1、护士排班表及病房收治病人数及护士配置 2、必备的护理设施包括（监护仪、暖箱、蓝光治疗仪、输液泵、微量注射泵、微量血糖仪、新生儿专用面罩、喉镜等）符合要求 * 有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位 内容择要4-4 * 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位 内容择要4-4 * 做 好 1、护理部及感染管理部门培训记录 2、护士、工人手卫生情况 3、相关工作流程及标准操作程序执行好 4、现场物品处置情况 5、现场查看布局、设施、防护用品 6、护士长及护士、工人相关岗位要求知晓并执行 7. 工作制度与规范 8、新生儿安全管理制度、安全管理质量标准、 培训记录安全设施