单县中心医院病历书写规范要求.ppt 1PPT.pptVIP

单县中心医院质管科 * * * * * 病历书写规范 单县中心医院 基本概念 从病历资料的建立之时起到整理归档之前 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档 病历 卫医发〔2002〕190号 辞海 书写病历的重要性 这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切忽等闲视之 书写病历的意义 工作需要 自己需要 科研、教学的需要 维权的需要 质量的关键 病历的质量： 1） 规范 2） 内涵质量 重点 “内涵质量” 具体价值： 医院管理方面：——病历是医院管理中重要的信息资料 法律方面：——有力证据 医疗保险方面：——依据 医疗争议 意外伤害 法律意义 民事权益 病情确认 司法鉴定 医疗保险方面： 是保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 病历书写的原则 客观 ：真实存在的、病人描述的 、自己亲自检查到 隐瞒病史、错误病史 真实： 病史和体征一定是自己亲自所得，不可失真， 护理记录与医疗记录要一致 准确：应当摈弃臆测，资料引用须准确无误。 及时：必须在规定的时间内完成。 要记录到分。 完整： 所有的资料必须完整不得丢失 病历书写的基本要求 1、 按照规定的时间、内容和格式书写 2、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 3、墨水——蓝黑、碳素。红笔——过敏药物、上级医师修改、补充病历、取消医嘱用。 4、术语——医学术语、通用的外文缩写、（外文？）数字。 5、 文字——工整，清晰。合理修改 6、审签——上级医师 病历书写的基本要求 7、三级医师查房 8、每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空白。 9、 各项记录有准确的时间——到分 10、签名——全名 11、 辅检单——申请单、报告单要按规定填写完整，不得空项。 24小时内归入病历 12、签字： ① 、本人 ② 、法定代理人 ③、近亲属 ④、关系人 ⑤、医疗机构负责人  1、既往史：输血史、预防接种史。 2、神经反射： 3、辅助检查 4、24小时——死亡、出院 注意 5、首次病程——诊断依据、鉴别诊断 6、上级医师查房记录 ——48小时 7、病程记录——时间 8、手术记录——主刀（第一助手？）术后首次病程 9、抢救记录 10、出院记录 11、 死亡记录 12、知情告知 13、医嘱 注意！ 基本概念 1、治愈： 2、好转 3、未愈 4、死亡 切口愈合等级 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类感染切口 病历书写格式及要求 一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（ 主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 存在缺陷：不确切、不简练、不精确等 现病史： 书写内容指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能原因或诱因。 主要症状：特点极其发展变化情况 有层次地写出 伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。 诊疗经过及结果 发病后曾接受检查与治疗的经过， 注意事项 （1）现病史是病历的核心部分,内容要求全面、完整、系统。 （2）现病史应与主诉一致。 （3）书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。 （4 ）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 存在缺陷 现病史： （1）简单，对重要的阳性症状描述不到位 （2）对疾病的演变过程描述不到位 （3）缺少对疾病在变化过程中的治