外科病人的体液失调第七版.ppt

外科病人的体液失调 病例1 男，40岁，体重60kg，因在户外炎热环境下工作时间长，出现昏迷而收住医院。体检：T39℃; R30次/分;HR125次/分; Bp80/50mmHg.神志不清，皮肤弹性差，眼窝凹陷。化验：WBC8×109 /L；N60%;L40%. Na＋,165mmol/L，Cl-,120mmol/L，K＋,3.7 mmol/L。 诊断？ 处理？ 一、体液的分布 细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等）2% 女性 55% 细胞内液 35% 三、细胞内外的离子分布 细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 组织间液和血浆的电解质相似，主要区别是血浆蛋白质含量较高。 细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。 六、酸碱平衡的维持 (1)体液的缓冲系统：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要，两者比值为20:1，其中的CO2与HCO3-浓度分别受肺和肾的调节，起作用需2～4h； (2)肺的调节机制：主要是通过调节CO2的排出量，来维持呼吸性酸碱平衡，而血中PaCO2改变，也即调节了血中的H2CO3 ，起作用快，仅需10～30min； (3)肾的调节机制：通过A、尿的酸化，排H+；B、 HCO3-重吸收；C、 产生NH3与H+结合成NH4排出；D、 Na+-H+交换，排H 。另外，血K+下降，肾小管上皮细胞内K+降低而H+升高，H+分泌增多；血K+升高，H+分泌减少。起作用一般在4h以后，但调节作用最强，主要调节代谢性酸碱平衡。 第二节 体液代谢的失调 分为 1、容量失调：等渗性体液失衡。 2、浓度失调：细胞内外的水分增加或减少。 3、成分失调：除钠离子以外的离子衡。 一、水和钠的代谢紊乱 (一) 水、钠不足 等渗性缺水：失钠=失水， 钠135～150mmol/L。 低渗性缺水：失钠失水， 钠135mmol/L。 高渗性缺水：失钠失水， 钠150mmol/L。 (二) 水、钠过量 等渗性水过多：增钠=增水， 钠135～150mmol/L。 低渗性水过多：增钠增水， 钠135mmol/L。 高渗性水过多：增钠增水， 钠150mmol/L。 (一)水、钠不足 1 等渗性缺水(图3-1)：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠等比例丧失，外科最常见。 [病因与病理] 消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等； 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗 阻、烧伤等。代偿机制为肾素醛固酮系统：钠水吸收 [临床表现] 恶心、厌食、乏力，口渴不明显。舌、皮肤干燥，可有休克症状。 临床表现与体液丢失的量（5%--出现休克征象、6-7%严重休克）、速度、性质以及机体代偿反应有关。 主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量。 [实验室检查] 血液浓缩，而Na+、Cl-变化不大，尿比重增高。 [治疗] 原发病治疗； 补液：首先补充有效的循环血量，然后是尽可能恢复体内水钠平衡。 (1)补液种类：根据丢失体液的种类补充—平衡盐溶液。 0.9%NS输入人体内后分布在细胞外液，静脉输注1L补充血容量200ml(3/15×1L)； 胶体溶液（如血浆、中分子右旋糖苷等）输入人体内后分布在血液，静脉输注1L补充血容量600ml(3/5×1L)。 纠正缺水后，可能因稀释形成低血钾。 (2) 补液量 主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。 (3) 补液途径与速度 轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液； 总补液的1/2～2/3在24h内给予，其中开始的48h补液速度可较快，占总液量的1/3～1/2，其余部分在以后24～48h内给予； 老年人、心功能不全时应适当减慢。 2 低渗性缺水(图3-2)：又称慢性缺水或继发性缺水。水钠同时丢失，但失钠多于失水，细胞外低渗。 [病因及病理]