安徽省三级医院评审标准细则（2012版）《病理科管理与持续.ppt

安徽省三级医院评审标准细则（2012版）《病理科管理与持续改进》检查办法 安徽医科大学附属第二医院病理科 吴强 皖南医学院弋矶山医院病理科 张帆 等级医院获得通过的要求 4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》，服务项目满足临床诊疗需要 4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目 C级 1、医院功能满足情况：如皮肤科、肾脏内科、血液内科等因临床工作需要开展的病理检查。 2、检查服务项目：要公示、有各项目的登记薄、收费公示。 3、如有外包项目，检查协议。 B级 有无开展尸检（新生儿尸检也可？），查登记记录。 A级 病理科集中设置，统一管理：有无病理科外开展的病理检查项目。 4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》，服务项目满足临床诊疗需要 4.17.1.2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所 C级 1、布局合理：应符合生物安全要求，标本的走向应符合病理检查的流程；各个功能房间的独立划分 2、分区合理且标示明显 3、有独立的淋浴场所和设施 4、查消毒及核查制度，要求有登记记录（如标本接收室、冰冻切片室和取材室的紫外线消毒） B级 查有无固定尸检场所 A级 用房面积满足工作需要（有独立的功能空间）且符合安全防护标准 4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》，服务项目满足临床诊疗需要 4.17.1.3 病理科有必须的专业设备 C级 实地查看各种常用设备（5项中不得缺2项） B级 缺少1项 A级 有自动免疫组织化学染色仪 4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规 定 4.17.2.1 病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确 C级 1、在岗人员名单、职称，合理的配置应是高级：中级：初级=1:3:5？ 2、抽查诊断医师和技术员各3人，了解岗位职责的知晓情况 B级 抽查诊断医师和技术员各2人，了解岗位职责执行情况 A级 1-2名诊断医师/100张病床，医技1：1（无法做到） 4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规 定 4.17.2.2 由具备病理学诊断规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理诊断工作 C级 1、抽查诊断医师的执业资格（双证） 2、查从事术中快速快速病理的医师的专业技术职务任职资格（中级以上）以及亚专科病理培训证明 3、查科主任的专业技术职务任职资格 B级 查人才培养计划和定期考核制度，包括取材考核、切片考核、笔试情况和被培养对象参加科内业务学习情况 A级 查科主任毕业证和社会团体任职情况 4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规 定 4.17.2.3 由具有病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定 C级 1、抽查技术员3人的资格、专业学历（医学相关）以及相关参加继续教育和技能培训情况（要有记录，包括讲座、考核等） 2、查常规切片制作程序和完成时限（记录） 3、查分级授权管理制度（如有越权或无授权，则取消C级） B级 参加继续教育和技能培训≥90%，如技能考核不合格，有再培训记录 A级 授权再评价和再授权：是指对已经授权的技术员如需从事新的技术，对 再次评价并再此授权，要有评价标准、考核体系。 4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及人员职业安全防护复合规定 4.17.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及人员职业安全防护复合规定 C级 1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次） 2、有害液体回收处理制度和程序（有记录） 3、分区和洗手喷淋设施 4、有害物品登记和管理规范 5、定期体检（1~2年一次） B级 查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措 施 A级 查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报） 4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度 4.17.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内