中心静脉插管相关感染—杜斌.ppt

中心静脉插管相关感染 北京协和医院 杜 斌 导管相关性感染: 流行病学 美国ICU每年16,000例CRBSI 病死率18% (0 – 35%) 每年死亡500 – 4,000例 每例CRBSI医疗费用$28,690 – 56,000 每年费用$60,000,000 – 460,000,000 中心静脉插管相关性感染发病率 患者数 n = 1,098 中心静脉插管 n = 1,263 导管留置天 n = 6,075 细菌定植 n = 333 (26.3%) CRBSI n = 35 (2.7%) 5.9 / 1,000导管留置天 中心静脉插管相关性感染: 定义 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 上述培养中分离出相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物, 或 导管接头培养阳性, 或 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时 中心静脉插管相关性感染: 定义 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 中心静脉插管相关性感染: 定义 中心静脉插管相关性感染 ? 原发性血行性感染 (原发病灶不明) 中心静脉插管相关感染 导管定植: 单腔 vs. 多腔 CRBSI: 单腔 vs. 多腔 CRBSI: 单腔 vs. 多腔 CRBSI: 单腔 vs. 多腔 导管定植与感染: 单腔 vs. 多腔 导管定植与感染: 插管部位的影响 中心静脉插管相关性感染: 发病机制 中心静脉插管相关性感染: 发病机制 中心静脉插管相关性感染: 致病菌 能否依靠临床表现鉴别菌血症 能否依靠临床表现鉴别菌血症 能否依靠临床表现鉴别CRBSI 能否依靠临床表现鉴别CRBSI 能否依靠临床表现鉴别CRBSI 能否依靠临床表现鉴别导管相关感染 插管部位炎症表现 不敏感(多数导管感染并无相应表现) 不特异(出现相应表现亦无需拔除导管) 提示导管感染的症状和体征 插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过4 mm 血培养的临床价值: 导管血 血培养的临床价值: 外周血 血培养的临床价值: 导管血vs. 外周血 三腔CVC应当从哪个腔取血 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD ? 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法 中心静脉插管相关感染: 治疗 立即拔除导管 选择新的部位插管 在原部位经导丝重新置入导管 拔除导管进行培养 培养阳性时拔除新置入导管 应用抗生素 拔除导管实际感染的比例 患者发热时能否保留中心静脉导管 血流动力学不稳定 收缩压 90 mmHg或较基础值降低40 mmHg以上, 且无导致低血压的其他原因. 平均动脉压 60 mmHg 需要应用多巴胺或多巴酚丁胺维持血压, 或在过去12小时内上述药物剂量增加超过5 ?g/kg/min 开始应用去甲肾上腺素维持血压, 或在过去12小时内上述药物剂量增加超过0.25 ?g/kg/min 患者发热时能否保留中心静脉导管 中心静脉插管相关性感染: 预防 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. August 2002. Mermel LA. Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Ann Intern Med 2000; 132: 391-402 中心静脉插管相关性感染: 治疗 不符合IDSA治疗指