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原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC（Primary biliary cirrhosis） 慢性进展性疾病，女性多见，患病率2~24/10万，有家族聚集倾向，一级亲属患病率4282/10万 肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变，最终导致纤维化及肝硬变 PBC与丙酮酸脱氢酶复合物抗体-抗线粒体抗体（AMA，antimitochondrial antibodies），M2亚型密切相关 发病机制 机制尚不清楚 浸润淋巴细胞以CD4细胞为主 AMA可能参与靶器官的损伤 大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关 易感宿主某些感染可促发PBC 均无肯定证据 临床表现 半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及嗜睡 20%患者出现肝失代偿症状（黄疸、腹水、静脉曲张） 皮肤色素沉着、黄色瘤，蜘蛛痣少见 早期肝脾肿大多见 临床分期 肝功能正常无症状期 AMA（+），病理符合PBC（27例符合/29例） 肝功能异常期 60%患者有肝硬变表现，80%患者5年内出现症状或体征，诊断到死亡8~12年 症状期 皮肤瘙痒及嗜睡，诊断到死亡5~10年 失代偿期 肝失代偿表现，腹水、静脉曲张、出血、黄疸；诊断到死亡3~5年 伴发疾病 其他自身免疫病 80%并发干燥综合征 25%并发自身免疫性甲状腺炎 关节痛、雷诺现象、指端硬化、纤维性肺泡炎等 系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜 肿瘤发生率比正常对照组高 肝细胞癌，高达20倍 肝功能检测 胆汁淤积为主 碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶升高；转氨酶轻度升高（很少超过正常5倍） 血清胆红素早期正常，随病程进展升高 血清胆固醇水平升高 维生素K吸收不良，凝血酶原时间延长 免疫学异常 免疫球蛋白，IgM升高 ANA、抗SSA、抗SSB、抗着丝点抗体 抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、淋巴细胞毒抗体 25%患者：特异性抗体-抗核壳蛋白抗体 1%患者：特异性抗体-抗核孔蛋白复合物抗体 抗线粒体抗体 AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶复合物，有多种亚型 见于药物损害、心肌病、SLE、感染（结核、丙型肝炎、梅毒） E2亚型为PBC的特异抗体 E2亚型抗原为丙酮酸脱氢酶的E2组分（二氢脂胺酰乙酰转移酶），只存在于PBC患者胆管上皮细胞表面 自身免疫性胆管炎 部分PBC患者中有典型的PBC病理特点，但血清中AMA阴性—自身免疫性胆管炎 转氨酶及IgG水平更高 临床表现及治疗反应类似AMA阳性的PBC 自身免疫性胆管炎视为PBC的一种亚型 采用特异性的检测方法（免疫印记，特异抗原克隆），也可AMA阳性 病理学特点 非化脓性胆管炎，肉芽肿样变 排除结节病、丙型肝炎、原发性硬化性胆管炎 分期 胆管炎症损伤及坏死 炎症播散，胆汁性碎片样坏死 出现纤维化及斑痕 肝硬变 肝组织活检的意义 活检对诊断PBC或判断预后并非必要 AMA E2阳性患者往往具有典型的组织病理特点 AMA E2阳性+相应临床表现即可诊断 血清学表现不典型考虑活检 判断预后：出现肝硬变对判断预后病无太大意义 诊断 中年女性出现胆汁淤积性肝损害 IgM水平升高 AMA滴度大于1：80，且E2亚型阳性 不典型病例尤其是AMA阴性患者，需行肝活检 鉴别诊断 自身免疫性肝炎 伴肝外其他自身免疫病（甲状腺炎常见） 组织病理以肝细胞损害为主、胆管损害较轻 血清AMA阴性 ANA及抗平滑肌抗体阳性 对激素反应良好 鉴别诊断 肝结节病 临床及组织学表现有时与PBC难以鉴别（PBC有时可以出现SACE的升高） AMA阴性 组织病理肉芽肿病变更突出，胆管损伤较轻 肝外表现尤其肺损害常见 鉴别诊断 药物反应性淤胆性损害 服用相应药物史 起病急骤，出现在服药4~6周 鉴别诊断 原发性硬化性胆管炎 肝组织病理与PBC类似 男性多见 腹泻多见 内镜下胆管造影-胆道串珠样改变 原发性胆管炎 整个胆道系统的炎症、损害 治疗 中等量激素 熊去氧胆酸 免疫抑制剂 对症 谢谢 * *