循证医学在中西医结合男科临床中的运用.pptVIP

循证医学在中西医结合男科临床中的运用福建省人民医院男科 张敏建 一、循证医学的概念 是以患者为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据,将证据应用于临床实践一门新兴的临床医学。 强调的是按证据办事,而证据就是已有的并被科学证明的研究结果,研究阶段就是求证的过程,而实践则是用证的具体操作。 二、循证医学的基本内容 要求每个临床医生随时追踪新的、有效的、适用的证据，并付诸于实践。剔除数据不足、无关以及过时的证据。基本内容包括： 一个核心概念：使用高质量的证据 两个金标准：RCT SR作为治疗金标准 三个基本要素：证据 临床经验 患者 四个基本步骤：问题 寻找证据 评价证据 使用证据 五级信息力度： I级为所有RCT的系统评价，Ⅱ级为单个样本量足够的RCT，Ⅲ级为非随机有对照的研究，Ⅳ级为无对照的系列病例观察，V级为专家意见 三、循证医学在中西医结合男科临床中的应用 1、循证医学的思想指导男科临床实践 循证医学认为：临床经验是基础，但不严格的临床经验不能作为指导临床的全部依据，强调系统研究得到最佳证据，仅依据病理生理学原理，有可能出现差错。要求正确评估证据、正确认识和引用某些文献的研究结论。如：阴茎勃起角度值的求证 例1：阴茎勃起角度的求证 卫生部《阳痿的新药临床指导原则》中认为阴茎勃起角度大于90度为正常，小于90度为异常。但临床上发现许多主诉阳痿病人，其勃起角度约90度左右。因此有必要对这一已有的证据进一步求证。 求证过程： 例1：阴茎勃起角度的求证 全省共有五地市5家医院参加，收集611例健康志愿者数据。 福建中医学院附属人民医院 福建省龙岩市第二医院 福建省厦门市中山医院 福建省宁德地区第一医院 福建省泉州市中医院 例1：阴茎勃起角度的求证 因611例勃起角度值资料为非正态分布（Df=0.263），因此我们用百分位法计算正常值范围， 结果为100~156度。由于上限值的限定无意义，所以611例正常男性阴茎勃起角度应大于或等于100度，小于100度应注意是否有勃起障碍的可能。 例1：阴茎勃起角度的求证 392例按年龄分组观察正常值范围 分组 角度范围 取值范围 19岁组 121～132度 ≥121 20～29岁组 110～155度 ≥110 30～39岁组 101～146度 ≥101 40～49岁组 98～140度 ≥98 50～59岁组 95～140度 ≥95 611例中勃起角度小于100度的志愿者分布于各年龄段组，未见明显个体差异特征。 例1：阴茎勃起角度的求证 求证结果：把阴茎勃起角度＞90°视为阴茎正常勃起的依据是不完善的。 三、循证医学在中西医结合男科临床中的应用 传统的医学模式是以个人经验和推理医学的方法来处理患者。然而，循证医学认为随着许多人体大样本RCT的开展，人们才发现一些过去认为有效而且有理论依据的治疗方法实际上无效，甚至有害，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。 如：关于非那雄胺与a受体阻滞剂合并使用的问题。 三、循证医学在中西医结合男科临床中的应用 到2000年，几项大型RCT表明，非那雄胺与a受体阻滞剂合并使用对于前列腺增生患者的尿流率和症状的改善并不强于单用a受体阻滞剂，但近期出版的大多数教科书或综述文章仍然继续推荐两者合用。 三、循证医学在中西医结合男科临床中的应用 许多事实证明，直觉、经验和推论并不能直接作为临床上处理患者的最佳依据。另外，由于受编撰周期的影响，大型教科书和参考书中的很多观点往往比最新研究成果落后数年。 如： 1999年的系统综述表明非那雄胺仅对前列腺体积较大的患者有较好的效果，对于前列腺体积＜50 m1的患者不应作为一线用药，但我国现阶段的大部分泌尿男科参考书均末提及此点。 三、循证医学在中西医结合男科临床中的应用 2、 EBM指导男科临床疗效的判断 其实治疗方案好不好，预后说了算。传统医学只评价药物的效果及副作用。EBM的最大特点就是在评价药物或治疗方式的有效性和安全性时，必须以患者的“预后”为指标，进行随机、有对照的大样本的临床研究。 如：万艾可的Ⅱ期、Ⅳ期临床研究，明确耐药问题，安全性问题，疗效等问题。 万艾可中国IV期临床研究 研究日期： 2000年12月至2001年12月 研究组长单位： 北京大学泌尿外科研究所 研究负责人： 郭应禄院士 参加研究单位： 全国共36家医院 n=2101 监督管理单位： SDA药品评价中心 统计分析单位： 解放军总医院医学统计教研室 申办单位： 辉瑞制药有限公司 97%的