中山市人民医院电子病历归档存储的研究与应用.pdf

中山市人民医院电子病历归档存储的研究与应用 ① ① ① ① 余元龙 苏韶生 程敏婷 张淑娟 ①中山市人民医院，528403， 中山市孙文中路 2 号 摘 要 病历的无纸化、数字化是电子病历发展方向，以中山市人民医院电子病历无纸化归 档存储研究为案例，探讨电子病历无纸化归档存储的模式，并着重分析这种模式具有显示方 式丰富、完整性、及时性、准确性与真实性的优点，难点及实施后为医院带来的效益。 关键词 电子病历 病历存储模式 虚拟打印 光盘病历 1 电子病历涵义 美国国立医学研究所将电子病历（Electronic Medical Record，EMR）认为： 它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数 [1] 据、警示、提示和临床决策支持系统的能力 。 国内专家学者认为电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态 和医疗保健行为的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超 越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历系统是一种信 息系统，它主要对医院信息系统中的电子病历信息进行采集、归档，对归档后的 [2] 病历库进行管理并提供浏览查找等相关服务 。 电子化病历，是指电子病历系统内部能够记录、存储、传递的病历，主要包 括病案首页、医嘱单、病程记录、护理记录、手术资料、产科记录等。完整的电 子病历信息不单包含了原纸张病历的所有静态信息，还包括影像资料、手术录像 视频、知识库、药品知识库等，功能涵盖信息采集、传递、存储、显示、决策支 持，显示形式涵盖文字、表格、数字、图片、声音、静态及视频等。 2 中山市人民医院信息化情况 中山市人民医院是卫生部首批公布的“数字化医院试点示范单位”之一，医 院2003年建成“大规模集成化医院信息系统”，系统功能高度集成、数据共享。 近年，医院在已经取得成果的基础上积极开发新的系统功能，不断丰富、细化医 院信息系统的内涵：区域化方面：建立了医院与所属分院、分院与社区卫生服务 站区域性网络信息系统；患者服务方面：开通了电信系统114门诊预约就诊功能， 减少了患者的等候时间，手机短信随访系统完善了医院随访服务；业务系统方面： 重症监护系统、手术麻醉系统、手术录像系统的应用为医护人员监护重症病人、 临床教学提供了准确信息；药品配伍禁忌提示系统、毒麻药品和高危药品警示系 统、中西药自动配药系统的开发应用保证了医生安全用药；在所有的医疗文书中 采用由第三方提供的数字签名认证；电子病历系统功能不断完善。 3 电子病历应用情况 2005 年底医院开始实施电子病历，按信息采集、信息整理与存储、信息分 析与决策支持与分析三个阶段完成电子病历实施应用：信息采集阶段：主要完成 医护人员书写和查阅病人的住院病历及住院期间所有的医疗相关文书的功能，实 现与 HIS、LIS、PACS、医嘱系统数据交换，能够实时地接收查阅到病人基本信 息、医嘱、检验检查、手术录像视频信息；信息整理与存储阶段：主要完成用户 电子签名认证、病历质量管理、ICD 编码、首页数据输出、病历虚拟打印、病历 光盘存储、光盘病历归档等功能；信息分析与决策支持阶段：目前主要应用多维 度交叉分析工具对电子病历首页数据进行医疗质量分析，为医院管理提供决策支 持，下一阶段，将对电子病历的医嘱进行更深层次的分析。 电子病历不独立于HIS系统，由于病人信息来源于医院各个业务子系统，如 HIS、LIS、PACS、医嘱系统，因此，中山市人民医院一份完整的病历包括以下四 部分：电子化病历，主要包括病案首页、医嘱单、病程记录、护理记录、手术资 料、产科记录等；辅助信息，主要包括检验检查报告、手术麻醉记录、监护记录 等；纸张病历，主要是各类纸质知情同意书；手术录像视频。本文将探讨把这四 部分病历信息整合成一个独立电子数据文件，并保存在光盘和专用服务器中，不 再打印纸质病历，实现病历数字化存储。 4 电子病历无纸化归档存储方案 根据《病历书写规范》中关于病历规范要求，结合医院电子病历应用水平， 我们设计了电子病历无纸化归档存储方案，流程见图1，步骤如下。 4.1 导出病历