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慢性阻塞性肺疾病急性发作的治疗策略 COPD定义 COPD发病率 COPD 3% （15岁人群） 哮喘 1～2% 肺结核 0.5%（具传染性 0.2%） 肺癌 （大城市） 男 50～80/10万 女 25～30/10万 COPD：常见的死亡原因 美国：城市 第4位（14.08%） 农村 第1位（22.89%） 欧共体国家： 第3位 全球： 第5位 COPD的特点 病因多样性：吸烟，环境污染，感染， 过敏，植物神经，?1-AT等 主要症状： 咳嗽，咳痰，气促，喘息等 病程： 慢性进行性加重，肺功能和 生活质量逐渐下降，反复急 性发作，随疾病进展发作频 率增高 病理生理： 气流受阻, 支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同) 胸片 肺功能（支气管扩张剂吸入试验，激素治疗前后的变化，动态监测） 血气分析 ?1-AT（年轻人COPD） 其它（细菌学、ECG、运动试验等） 病史 体格检查：肺气肿征，呼气时间延长 肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及评估其疾病严重度、病程进展和预后有重要意义 支气管扩张剂可逆性试验 糖皮质激素可逆性试验 胸部X线检查 血气分析 其他检查： COPD的鉴别诊断 哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性支气管炎 泛细支气管炎 气道内膜病变 COPD严重程度分级（中国） COPD严重程度分级（GOLD） COPD 当前的现状 与哮喘的规范治疗相比，COPD的规范治疗远未得到重视。 表现在对急性期的处理较注重，对缓解期的规则治疗的重视程度不足。 当前由WHO及美国NHLBI组织各国专家制定了《慢性阻塞性肺疾病全球创议》（GOLD）。其目的是为了引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视，并通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率，及推动对COPD的研究。 COPD 防治四个方面（全球COPD防治创议2000） 一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染 三、稳定期治疗 四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等 COPD急性症状加重的常见诱因 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。 COPD急性加重的常规治疗 （1）氧疗； （2）支气管舒张剂：?2受体激动剂、抗胆碱能药物（吸入的剂量比缓解期高）、茶碱等； （3）防治感染； （4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴 （5）清除痰液，通畅气道； （6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症； （7）一般性治疗、营养支持等 （8）呼吸衰竭的治疗。 COPD急性加重：住院指征 症状明显增加（静息状态下气促） 基础肺功能差（严重度COPD） 出现新的体征（发绀，下肢水肿等） 门急诊治疗后无效 有严重的伴发病 新发的心律失常 诊断不明确 老年 COPD急性加重：ICU指征 严重气促，急诊治疗后无效 神志改变（嗜睡，模糊，昏迷） 在氧疗和无创通气治疗后： 持续或进行低氧（PaO250mmHg)或 CO2潴留（PaCO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30) COPD急性加重：无创通气的参考指征 COPD急性加重：插管通气的参考指征 机械通气观念的进步 上机策略 通气模式的选择 撤机策略 一、上机策略 有创与无创的联合、序贯应用 宜早上，指征相对放宽 宜早拔，结合无创通气 主要依据病情的动态变化决定是否上机 应用无创通气指征：放宽 应用有创通气指 征：  感染严重，气道分泌物多。 感染不重，气道分泌物少；呼吸肌疲劳突出 二、通气模式的选择 “帮助而不是替代” 辅助模式：SIMV + PSV，PSV，BiPAP，PAV 内源性PE