逆行颈静脉穿刺术和sjvo2监测课件.pptVIP

逆行颈静脉穿刺术和SjVO2监测 前 言 Oxygenation of cerebral venous outflow has been investigated as a neuromonitor for more than 60 years. jugular venous oxygen saturation (SjVO2) provides an indirect assessment of cerebral oxygen use and is used to guide physiologic management decisions in a variety of clinical paradigms. 颈静脉球部解剖 血液从脑静脉窦流出后进入颈内静脉球，颈内静脉球为颈内静脉起始部膨大成球的部分，其内不含颈外静脉的血液，因此能准确反映脑组织氧供和氧耗关系。 是较能反映全脑氧供需平衡的血氧饱和度的监测部位。 虽然颈静脉球部血液来自双侧大脑半球（同侧70%, 对侧30%）, 但大多数病人血液回流有优势半球现象, 一般为右侧。 一、监测方法 最常用的方法，是经颈内静脉向头的方向穿刺，逆向置管至颈静脉球部，间断经导管取血进行血气分析。 用光纤导管，与肺动脉导管监测混合静脉血液氧饱和度一样，可以连续监测SjVO2。 用光纤探头连续监测颈静脉球部氧分压（PjO2 ）。 研究发现，间歇监测SjVO2不能充分反映脑损伤病人的变化。所以，光纤导管连续监测SjVO2更值得推广。 二、监测部位的选择 两侧脑损伤、弥散性脑损伤和无确定部位脑损伤，通常在右侧颈内静脉置管。 对局部脑损伤，是在脑损伤的同侧还是静脉血回流优势侧置管仍存在争议，但多数提倡同侧置管。 对局部脑损伤，只有SjVO2 不能反映之，加用“脑组织血氧分压（PtiO2）”监测能有效补充。 严重脑损伤的缺血监测需要SjVO2和PtiO2监测相互配合，互为补充，前者主要反映整个大脑半球的氧代谢，后者反映局部脑组织氧代谢。将导管放于半球易缺血部位，能有效处理病情变化，对SjVO2缺陷给予补充。 三、导管的置放 穿刺入路： 颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。 1、前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2、中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 3、后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。??????? 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。?????? 多选择右侧颈内静脉 逆行颈静脉穿刺术 与中心静脉置管的方法相似，取头低仰卧位（头低10%，肩部稍垫高），穿刺点选择右侧胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角顶点稍下方。穿刺时头略偏向对侧，局部浸润麻醉后，针尖指向乳突后外侧，于胸锁乳突肌深面外侧缘由外向内寻找颈内静脉，穿刺方向不得向内超过矢状面。 颈内静脉中路穿刺，头向穿刺颈内静脉、置导引钢丝和导管。为了避免血管的损伤，应该用J形钢丝，并且钢丝只超出穿刺针进入静脉2~3cm，然后放置导管直至颈静脉球部遇到阻力，深度通常是15cm，然后将导管退出0.5~1cm后固定即可。清醒病人会感觉到在下领或耳邻近颅底的部位有导管的存在。 四、导管位置确定 缓慢采血5ml 后，换注射器采血1ml 行血气分析，若其血氧饱和度（SjVO2）在55%~75%范围之内，则可确定导管尖端已达颈静脉球部。 颈静脉球与乳突位于同一水平，准确测量穿刺点至乳突的距离，以确保导管尖端达颈静脉球部。 在X 光下导管末端位于第一、二颈椎椎体(C1/C2 ) 水平。 如果放置位置不准确，则可造成判断失误。 避免颈外静脉混合 只有取样是完全来自大脑半球回流的血液，其SjVO2才能真实反映脑氧供需平衡，如含有来自颅外静脉血，则会造成判断错误。 因此，导管的顶端应位于颈静脉球的上部，如果导管位置低于颈静脉球部＞2cm，则颅外静脉血混合机会大大增加。 此外，取血速度不宜过快，如取血速度过快，尤其是在低CBF情况下，颅外静脉血混合增加。有报道称如取血速度大于2ml/min，所测SjVO2结果增高达25%；取血速度小于2ml/min，则颅外静脉混合约3%，可忽略不计。 五、禁忌证和并发症 SjVO2监测技术并发症很少见，通常与穿刺、置管及留管有关，主要为颈内静脉穿刺并发症：如颈动脉穿刺受损、气胸、神经损伤、感染、血栓、血肿等。因颈静脉球部置管而影响颅内静脉血