医师执业登记申请书.docxVIP

医师执业登记序号提 交 材 料 清 单备注1《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》2二寸免冠正面半身照片两张（必须与医师资格考试报名时所提交照片一致，白底小二寸标准证件照）3医师资格证(验原件交复印件)4注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（非注册单位二级以上综合性医院的体检表，如梁山县人民医院）5申请人身份证明（验原件交复印件，身份证正反面印在同一张A4纸上）6医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件7《医疗机构执业许可证》副本复印件（注册范围应与该医疗机构诊疗范围相符合）8毕业证书（验原件交复印件）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月