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上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 上海市建筑施工企业 安全生产许可证延期申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 制 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 原持有安全生产许可证副本 本 新申请副本 本 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电