骨科围手术期抗菌药物合理的应用医学.pptVIP

骨科围手术期抗菌药物的应用 围手术期预防用药原则 图标注解： [1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类(硫酸依替米星）+甲硝唑。 [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 [5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 骨科手术切口分类 Ⅰ类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口， 如闭合骨折切开复位内固定术、关节镜手术等 Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折 ?? Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开 放骨折，短时间内未做处理的伤口 Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口 预防用药适应症 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。 污染手术（Ⅲ类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 治疗性用药 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。 2015版抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药 2015版预防用药给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（＜2h）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间＞3h 或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 I类清洁手术预防用药不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。 II类清洁-污染手术和III类污染手术的预防用药时间亦为24h，III类污染手术必要时延长至48h。 开放性骨折 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。 抗菌药物的组织浓度 减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物 减少护理工作量 短程预防用药的优点 手术治疗用药，注意病历书写 手术治疗用药不计入预防用药比例 术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，需在病程记录中写明使用原因。 根据病情需要确定相应疗程。 根据可能感染病原菌选择相应的药物，无需按照预防选药。 用药 原因 疗程 病原菌 特殊（侵入性）诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称 预防用药建议 经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术 建议使用 推荐药物 第一、二代头孢菌素 注：1.操作前半小时静脉给药。 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。 2015年《抗菌药物临床应用指导原则》 1 一级推荐 （1）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。 （2） 对于Ⅲ型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。 （3）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量的青霉素。 （4）氟喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势， 而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响， 在Ⅲ 型开放性骨折中易增加感染的风险。 2011 EAST 开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南 （更新版） J Trauma，2011,70（3）：751-754. 2 二级推荐 （1）开放性骨折的抗生素使用应持续72h，对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过24h。 （2） Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，使用1次/d的氨基糖苷类抗生素是安全有效的。 2011 EAST 开放性骨折预防