高血压脑出血微创治疗提要医学.pptVIP

第三部分. 术后处理几个问题 一.是否应用脱水药 1.下列几种情况，可暂不使用脱水药 ⑴新入院患者，准备马上行微创术。 ⑵术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。 ⑶血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅， 颅内压不高，脑搏动良好。 ⑷血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出， 应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。 ⑸CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现， 神志一直清醒的患者。 (6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者。 2.下列几种情况应使用脱水药 ⑴病情危重，有一侧瞳孔散大者。 ⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。 ⑶血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。 ⑷微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可酌情减量使用。 ⑸CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。 二.是否应用止血药 1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。 2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用止血剂，这样有利血肿清除。 3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，发病后要酌情应用两种以上的止血药2-3周。 三 .是否应用地塞米松 （1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；患者体质较好，年龄在70岁以下；脑水肿反应明显；中枢性高热等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用３天后，递减50％。 （2）有应激性溃疡，消化道出血禁用；年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用； （3）地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗，有可能减轻脑水肿反应； （4）个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精应用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高机体的反应能力，上述症状可迅速缓解。其它情况，原则不用或慎用。 四 是否应用抗菌素 微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操作进行手术，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺针口感染及颅内感染，但谁也不能保证不发生一例颅内感染，其原因如下： 1 高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低。 2 国内有相当一部分微创术是在病房或区内设一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室。 3 术后在病房内进行冲洗，液化要3-5天，病房内无法进行空气消毒，加之微创术患者颅内或多或少都会带进一些空气。 4 国内已有微创术后发生颅内感染的个案，并出现医疗纠纷。作为经治医生，如术后未应用任何抗菌素，那你将如何面对？因此，应尽量避免此类事件发生。我个人认为：微创术后一定应用抗菌素，而且要应用两种以上抗菌素。 六.补液量控制 脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出 500 毫升左右，糖盐各半；凡用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等；高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；严禁短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜；不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内， 几天后使机体处于严重脱水状态 ，出现脱水热，血液浓缩，诱发脑梗塞。正确适量的补液，有利于维持机体内环境衡定，有利于脑功能及机体脏器功能正常发挥，有利于药物在生理状态下加充分发挥作用，加快康复。 七.维持正常血压 维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一但血肿清除，颅内压得到缓解，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。 八．腰穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。对已疑颅内压高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后应急准备，选用小号腰穿针，尽量少