护理表格书写规范 PPT素材.pptVIP

护理表格书写 医疗文件是医院和患者的重要档安资料，也是医学科研、医学教育和有关法律事务上的重要资料之一。 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论是在临床医疗、护理、科研、教学上，还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。 护理病历书写一般规则 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水书写。体温表（产程图）中曲线用相应颜色签字笔标实和连线。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 文字工整、字迹清晰、表达准确，语句通顺，标点正确。说写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮，粘，涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3各字。 按照规定的格式和内容书写，由注册护士签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病例，应由带教老师或注册护士审阅签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写各种护理记录。 上级护理人员审查，修改和补充下级护理人员书写的护理病例时用红笔，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清晰，可辩。 因抢救危重患者未及时书写护理病例，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 使用规范汉字，简体字，杜绝错别字。