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手术治疗管理与持续改进 （制度篇） 质管部 2016年6月修订版 目 录 1、手术分级管理制度、准入制度………………………………3 2、手术医师资格认定与手术授权管理办法……………………6 3、手术医师能力评价与再授权制度及程序……………………7 4、手术患者病情评估制度………………………………………9 5、手术风险评估制度 …………………………………………10 6、术前讨论制度 ………………………………………………10 7、手术治疗计划（方案）相关规范 …………………………11 8、患者知情同意管理的相关制度及程序 ……………………14 9、重大手术报告审批制度 ……………………………………17 10、重大手术报告审批流程……………………………………19 11、急诊手术管理制度…………………………………………23 12、急诊绿色通道管理制度……………………………………26 13、抗菌药物临床应用管理制度…………………………………31 14、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范…………39 15、手术室标本管理制度………………………………………43 16、术后患者管理制度及处理流程……………………………44 15、术后严重并发症报告制度…………………………………46 16、“非计划再次手术”管理制度 ……………………………48 质管部二甲复审“第四章六条”相关规章 制度汇总 ——质管部2016年6月修订版 手术分级管理制度、准入制度 为建立健全手术分级管理，规范医疗手术行为，提高医疗质量，确保手术安全，维护患者合法权益，根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）和《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）有关规定，结合我院实际，特制定本制度。 手术分级、各级医师手术权限、手术医师资格准入标准及手术批准权限（根据湖南省卫生厅颁发文件调整） 手术分级 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（手术分级管理目录以卫生部、省卫生厅颁发为准）： 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。 各级医师手术权限 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定： 低年资住院医师可担当一级手术的术者，二级手术的助手；高年资住院医师在主治医师的临场指导下，担当二类手术的术者，三级手术的助手。 主治医师可担当二级及以下手术的术者，或在副主任医师的临场指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。 副主任医师可担当三级及以下手术的术者，或在主任医师的临场指导下，担当四级手术术者。 主任医师可担当四级及以下手术术者。 上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。 手术医师资格准入标准 一、二类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练，相应资质医师方可申请。 三、四类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，相应资质医师方可申请。 拟开展的新技术新项目，按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 一类手术由主治医师审批。 二类手术由副主任医师审批。 三、四类手术由主任医师或科主任审批。 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。 手术医师资格授权管理 医院实行手术分级管理，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据聘任专业技术资格，依照手术准入标准，结合临床应用能力技术和医疗安全，进行手术医师资格分级授权。 手术医师资格授权管理组织 医院医疗技术管理委员会为本院医师手术分级权限授予终审部门。 医务科负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师手术分级权限的审核；不定期监督执行情况。 手术科室的质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及手术分级权限的初步认定。 医师手术权限申报、审核、授予程序 手术医师个人提出申请 科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的手术权限。 科室质量与安全管理小组