医疗服务,挡不住提价冲动.docVIP

医疗服务,挡不住提价冲动 　　医事服务费登场 　　北京市的医改备受关注。在北京市公立医院改革试点启动大会上，北京市卫生局局长方来英认为，北京医改方案分为四方面：在医药关系调整方面，将取消药品加成、挂号费以及诊疗费，增设医事服务费，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围；在医保付费方式方面，建立总额预付制，同时推荐按病种分组付费；在补偿机制方面，则强调建立体现公益性的财政补偿调控机制；在公立医院和医疗行政主管部门的关系方面，提出要赋予医院独立法人地位，管办分开。 　　“医事服务费的设立显然是推动整套方案的关键杠杆。在不少学者看来，合理而透明的劳务回报可以转变激励机制，赋予医生劳动应有的价值和尊重，从而鼓励医生提供充分而优质的服务取代多开药、开贵药。国家原来叫药事服务费，我们给变成了医事服务费。”方来英说。 　　一字之差，意义截然不同。不过，医事服务费在医改进程中虽是一个新名词，但取消药品加成却早已不是新鲜的举措。不过，对于相应的补偿，有关的规定仍嫌过于含糊，仅要求适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式，并未分出主次。与此有关，过去三年中，主流模式乃是将药品加成取消的相应成本选择由财政全部负担。 　　“当时的想法是，药价降了，医疗服务价格没涨，对于老百姓来说，可以享受到很多实惠。正好财政状况那几年比较好，卫生部也支持这个方案。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说。 　　以陕西省子长县为例，自2008年起，全县公立医院由财政差额拨款改为全额拨款，100%核发人员工资，历史债务由县财政逐年清还，医院基本建设和大型设备更新也由县财政负担。取消15%药品加成后，医院减少的收入由财政补贴。 　　但这种增加财政投入来降低药价的模式，并不能完全杜绝药品回扣，且医生积极性问题也难以调动，推诿病人现象频生。尽管药品费用降低，但药品用量和医疗检查如没有有效控制，医疗总费用可能不降反升。 　　由此，医改的相关部委间出现分歧。一位财政部官员透露，卫生部门希望财政继续加大投入来补偿医院取消药品加成后的收入减少，而财政部门认为单纯补“供方”效率太低。直到2011年下半年，这种争议还时有发生。 　　在意见无法统一的情况下，以提高医疗服务价格作为主要的补偿模式，逐渐成为各部委间的共识。2011年3月，国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》中和各方意见，就医疗服务价格如何调整，同时开展按病种等收费方式改革试点。 　　浙江省率先开始对医疗服务提价的摸索。2011年底，浙江省在乐清、遂昌等六县逐步试点取消药品加成。根据浙江省要求，取消药品加成收入主要通过提高诊疗费、手术费等医疗服务价格来弥补，同时，财政落实对医院建设、购置设备等资本性支出的投入。 　　此次北京的提价幅度比较高，在挂号费、诊疗费与药品加成一并取消的基础上，北京市重新设立了医事服务费的收费标准，并在不同职级的医生间拉开收费差距，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及收费最高的知名专家门诊100元，与改革前普通门诊3元至5元、知名专家门诊14元相比，显然有较大增幅。 　　政府定价 　　各地试点定价各不相同，医疗服务价格提高到多少才能起到改变激励机制的作用？不少学者分析，关键是能否实现市场定价。如果对医疗服务与药品价格仍执行政府定价，本质上仍然是“计划经济”的思路。 　　然而，在试点的定价过程中，纳入决策者考虑的除转变机制外，还有稳定物价，财政承受能力等多重因素。 　　例如，考虑到物价部门对医疗服务提价后影响CPI涨幅的担忧，浙江省限定了医疗服务费的提价幅度。在各试点地区，药品加成取消部分均未全部由医疗服务价格补偿，县一级医院仅允许调价43%左右。 　　此次北京与深圳的改革方案则有所不同。两地官员均公开表示，在财政保障医院建设等资本性支出的基础上，医院减少的收入将全部由提高的医疗服务价格弥补，提价部分由医保覆盖。 　　对于医保而言，只是将药品加成取消后节约的费用，转移到医事服务费为患者报销，即所谓“总量平移”的模式。实质是让药品加成的下降和医事服务费的增加相互平衡，“平衡是个相对概念，不会导致巨大的资金压力出现，（实际上）就是把15%（的药品加成）换到了医事服务费。”方来英说，北京此次医事服务费的具体定价是参照北京市既往的药品收入，再根据各医院诊疗规模的总量和结构的具体数据，由药品加成总量倒推而来。 　　对于为何确定四档价格，方来英解释称，是根据北京市不同级别医生收入和出诊量的统计倒推而来。此外还有一重考虑，即希望病人尽量“下沉”。方来英说，经过对病人结构的分析发现，大部分病人是普通病人，只需在普通门诊就医，特别是慢性病患者，只需在门诊定期开药，“我们的（医疗）资源配置不是不够，而是不均衡。不均衡的条件下，我们