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发展中腹腔镜胆囊切除术 　　摘要　开腹胆囊切除手术是传统的腹部手术，历经数百年它仍然是治疗胆囊疾病的重要手段。微创外科的发展，使腹腔镜胆囊切除术逐渐取代开腹手术成为治疗胆囊良性疾病的“金标准” 　　关键词　微创技术腹腔镜技术　LC　MLC　LC适应证　LC手术入路 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.36.004 　　在20世纪末期世界高科技的发展下，外科学获得蓬勃发展，薇创技术的兴起，逐渐使许多传统巨创手术改用新兴的薇创手术。腹腔镜技术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚实的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多开放性手术现在已被腔内手术取代，为医生和患者对手术方式的选择提供更多选择机会。故而微创手术是外科发展的总趋势和追求目标.腹腔镜胆囊切除手术就是微创手术的一种，与传统手术相比，具有切口小、痛苦小、恢复快等优点，深受患者的欢迎，尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，深受患者和医生的欢迎，尤其青年患者更乐意接受。一个多世纪以来，胆囊手术一直采用标准的开腹胆囊切除术来治疗。现代医疗的发展，腹腔镜手术的器械及操作技术的出现，使腹腔镜胆囊切除术逐渐取代开腹手术而成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。 　　现在打孔手术已经家喻户晓。得了胆囊结石的患者都找到医生，主动要求做打孔的手术。然而事实上，早在上世纪60～70年代就有人做了大量腹腔镜妇科手术。而腹腔镜胆囊切除术（简称LC）则是1987年才由1位法国妇科医师在进行妇科手术的时候顺带把发炎的胆囊切除完成。而LC之所以担当起了开创微创外科时代的启明星作用，是因为胆囊疾病的发病率高以及普外科医师群体之大，故有利于这一技术的推广与普及；再因普外科是一切外科的基础，对其他外科分支的影响较大；并且这一技术对手术越大水平越高和切口越大显露越清楚的传统概念的颠覆。随后腹腔镜的迅速发展使得更多的外科医师和更广大的患者看到了疼痛轻、切口瘢痕小、住院时间短、术后恢复快等优越性，从而推动了这一技术在普外科、妇科、及泌尿外科、心胸外科的蓬勃发展。所以LC不仅仅是微创外科史上的里程碑，而且开创了整个现代外科的新纪元。 　　至今，腹腔镜用于胆囊切除这一技术已成常识。很多患有胆囊疾患的患者来到医院大多会自己提出在肚子上打孔切除胆囊的要求。从大中城市的一流医院，甚至小到乡镇卫生院，都将LC视作体现先进医疗水平的标志之一。大多外科医师将腹腔镜胆囊切除术看作是成熟的技术，是腹腔镜微创手术基本功，甚至认为这是一看就会的简单操作。事实上，作为现代微创外科的先驱者，LC不仅对胆囊疾病治疗的观念产生影响，而且其自身的技术与方法仍然在不断的发展和完善中。 　　微创的概念不是绝对的：如果手术指征合适、操作过程无误，那么就能达到微创的目的；相反，如果手术指证不合适、操作过程有误，造成周围器官损伤、胆管损伤、大的血管损伤至致命的术中大出血，就会使微创变成了巨创。大量的多中心临床寻证医学资料证明，腹腔镜胆囊切除的胆管损伤发生率较传统剖腹胆囊切除高达0.5%～1%（后者0.25%～0.5%）。由于外科医师学习和开展一项新技术时，都避不开学习曲线，也所以说早期犯错的几率大，到了一定特定点后犯错的可能性就要大大下降。对此，学术界已经做了一些有益的努力。因此LC的适应证和禁忌证不仅取决于患者的全身和局部条件，而且与手术者的经验和腹腔镜操作技巧有莫大的关系。简而言之，只要是术中能安全分离胆囊管和血管而不损伤胆总管，大多数胆囊结石和息肉都能用腹腔镜方式切除胆囊。LC的绝对禁忌证：不能承受全身麻醉、凝血机制障碍性疾病以及高度怀疑为胆囊癌的患者。对于上腹部多次手术史、胆囊水肿或萎缩、合并门静脉高压、妊娠、病理性肥胖等都是相对禁忌证。若术中探查发现胆囊解剖条件不佳、胆囊三角严重粘连和胆总管、周围组织分界不清，应及时中转剖腹手术。另外，必须要严格执行腹腔镜的操作规范和手术前接受正规的技术培训和资格认证。大多数医院设立了相对专业的微创外科病区，建立了工作流程，培养了术有专攻的人才，这些举措都大大提高了腹腔镜胆囊切术技术的安全性。 　　LC在技术上也有跨越性的进步。随着器械的改良和操作技巧的提高，已经由过去经典的LC采取的四孔法，即在剑突下、脐孔各戳一个10mm的孔，在右侧肋缘下戳两个5mm的孔，改良为三孔法和二孔法，甚至一孔法进行手术操作。戳孔数的减少使得患者术后疼痛大大减轻，手术瘢痕减少使得患者心理优势明显。迷你腹腔镜胆囊切除（简称MLC）则是通过缩小戳孔的直径来达到减轻术后疼痛和减少手术瘢痕。迷你无异物腹腔镜胆囊切除具有损伤轻的优点外，更是不在腹腔内留下任何异物，避免了金属钛夹在体内造成的潜在不利影响，因而也