恶性梗塞性黄疸介入治疗及其并发症防治分析与探讨.docVIP

恶性梗塞性黄疸介入治疗及其并发症防治分析与探讨 　　【摘要】　目的：探讨经皮肝胆管引流和置入内支架治疗恶性梗塞性黄疸的方法及并发症的预防。方法：65例恶性梗塞性黄疸患者经皮肝胆管引流和置入支架治疗。结果：20例放置了胆管支架，其中两例因左右肝总管梗阻各放置了两枚金属支架；15例放置内外引流管；29例单纯放置外引流管；1例右侧胆管放置支架，左侧放置内外引流管。与操作有关的并发症为胆管出血2例，其中胆管出血致出血性休克1例，经输血和应用止血药物治疗缓解；感染4例，2例出现败血症；肝功能损害5例；局限胆汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；电解质紊乱1例；引流管部分移位或脱出8例；引流管阻塞2例；支架置入后早期发生在狭窄1例。结论：恶性梗阻性黄疸介入治疗方法简单，疗效确切，正确选择适应证、规范操作技术可减少并发症的发生。现用引流管需要改进。 　　【关键词】　恶性梗塞性黄疸；　介入治疗；　并发症 　　笔者所在医院2001年5月-2012年4月对65例恶性梗阻性黄疸患者实施经皮肝胆管引流(PTBD)和放置内支架治疗，取得了较好的效果，现报道如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　本组65例恶性梗塞性黄疸患者，其中男38例，女27例。年龄38～85岁。其中肝门部肝癌18例，胆管癌16例，胆囊癌累积胆总管3例，胃癌肝门淋巴结转移16例，胰腺癌8例，胆肠吻合术后吻合口狭窄4例。术前根据B超、CT、MRI中至少两种影像学检查结合临床表现得出诊断，24例经病理学或细胞学检查证实。6例行术前引流胆汁，以改善患者一般情况，其余59例均为姑息性减黄治疗。 　　1.2　操作方法　(1)先行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，了解胆管扩张情况、梗阻部位及范围。(2)选择适当的胆管穿刺，成功后将导丝通过狭窄段，并使之进入十二指肠。(3)分别在梗阻的近端和远端造影，明确狭窄段的长度和部位沿导丝送入球囊导管，对狭窄段进行充分扩张，依据病变对球囊的压迫进行精确定位。(4)通过支架输送器置入胆管支架(COOK公司ZILVER支架，输送器直径为5 F)。根据PTC显示梗阻部位的不同采取不同的引流方法，左右肝管以上的多发梗阻和手术前准备者主要用内外引流管的方法缓解黄疸???梗阻发生在左右肝管以下胆管者则尽量放置胆管支架，若因导丝不能通过狭窄段，则先行外引流，待炎症水肿消退、梗阻段狭窄缓解后再行内外引流或支架置入。放置引流管前用含有抗生素的生理盐水充分冲洗胆道。20例放置胆管支架的患者，有6例同时放置外引流管，外引流管的时间为术后3 d以内或21 d以后，拔管前行胆管造影，确认支架通畅后再拔管。 　　2　结果 　　65例恶性梗阻性黄疸患者，20例放置了胆管支架，其中2例由于左右肝管均阻塞放置了2个支架。4例第1次操作时导丝未能通过梗阻段，经放置外引流管3～5 d后置入内支架，其余放置一次成功。15例仅放置内外引流管，29例单纯外引流，1例右侧胆管以下发生梗阻者黄疸消退较满意，肝内多支胆管发生胆管梗阻者胆红素降低较少。与操作有关的并发症为胆管出血2例，其中胆管出血性休克1例，经输血和应用止血药物治疗缓解；感染4例，2例出现败血症；肝功能损害5例；支架置入患者外引流管拔出后局限胆汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；电解质紊乱1例；外引流管部分移位脱出8例；引流管阻塞2例；支架置入后再狭窄1例。 　　3　讨论 　　经皮肝胆管引流和置入内支架缓解因恶性梗阻引起的黄疸已成为临床常用的方法。但患者选择不当，操作不规范，或术后处理失误，均可导致并发症发生，常见并发症主要包括胆道感染、胆道出血、胆漏、电解质紊乱、引流管脱落闭塞、支架置入不到位、支架未完全扩张、支架闭塞、支架脱落、胆心综合征、血压下降、胆管穿孔、气胸、胸腔积液、肝肾功能衰竭、导丝断裂等，探讨经皮肝胆管引流和置入支架治疗恶性梗阻性黄疸的方法及并发症的防治，对于提高梗阻性黄疸的治疗水平，具有重要意义[1-2]。 　　3.1　出血的预防　PTBD和胆管内支架置入可以引起腹腔出血和胆管出血。腹腔出血主要是由于穿刺次数过多、引流管位置不当或支架植入鞘管拔除后穿刺道封堵不良引起。预防措施主要包括以下几点。 　　3.1.1　术前常规检查凝血酶原时间和部分凝血酶原时间，对于肝功能较差，凝血时间明显延长的患者，应先行保肝治疗，并给予止血药物。 　　3.1.2　穿刺前仔细阅读CT、MRI片，确定穿刺点和穿刺方向，应尽量避开大血管。Goodwin经长期随访后认为，穿刺过程中注射对比剂后如发现大血管显影，应当放弃该穿刺道另行穿刺。 　　3.1.3　穿刺成功后，应注入适当稀释后的对比剂，对比剂浓度一定不要太高，以免影响观察导丝的位置；插入扩张管前，要确认导丝位于胆道，而不是位于血管内。由于胆管与血管相邻很近，一旦扩张管由胆管进入血管，很容易导致胆