按压同时除颤——减少按压中断时间最佳策略.docVIP

按压同时除颤——减少按压中断时间最佳策略 　　目前，及时有效的电除颤（defibrillation）依然是室颤和无脉性室速患者治疗的黄金标准。为了保护施救者免受潜在的电击伤害，指南建议施救者在实施电击除颤时应该完全离开患者，也就是要保留施救中的无按压时间（hands-off time）。而大量的动物和临床研究证实，按压周期（chest compression fraction）也就是胸外按压实施的时间占整个心肺复苏时间的比例，与出院生存率呈正相关。最新的复苏指南也特别强调减少无血流的时间，尽量缩短胸外按压中断的时间是高质量心肺复苏的重要指标。显而易见，在保持连续的胸外按压的同时实施电除颤是提高按压周期的好方法，特别是减少除颤前的按压中断。 　　1 穿戴医用检查手套 　　最近的研究证实，穿戴医用检查手套（乳胶手套）能够“安全”的保护施救者避免受到除颤电流的威胁，这就使得临床上实现按压同时进行除颤（hands-on defibrillation）成为可能。 　　乍一看，按压同时进行除颤就应该是临床可行的减少按压中断时间的最佳策略。但匆忙下此结论前，先让我们来讨论一下这几个问题：戴上了手套，我们是否真的可以在除颤时无需将手离开患者，换言之，除颤是否真的对施救者有威胁？除了医用乳胶手套，我们是否还有更安全的工具可以利用？假如能够实现按压的同时进行除颤，是否这就是最佳的选择？ 　　其实争议始于4年前的一篇文章。2008年，Lloyd等在循环杂志发表文章，报道了他们团队穿戴医用手套，使用黏贴式电极片在按压同时除颤，模拟可能从施救者手部产生的除颤漏电电流的研究。研究者们发现，在实验设定的条件下，穿戴医用手套在按压同时除颤是安全的。这似乎预示在临床实践中可能实施按压同时除颤，但作者在文章的最后也指出，研究本身存在局限性，单一的复苏模拟场景设置与真实的复苏抢救还有很大区别。换言之，作者也不敢完全肯定此操作的安全性。时隔不久，Hoke等对电除颤可能对施救者造成的损害进行了一个回顾性分析。研究发现，截止到2008年5月，仅有29例施救者被文献（英语、德语和法语）报道在电除颤时受到伤害，大部分受伤的原因可归为四类：错误使用除颤仪，仪器故障，训练和保养过程中以及常规电除颤过程中受伤。但现有的医学文献中并未发现有施救者因为直接或间接接触患者受到除颤电流的电击而造成严重的伤害。尽管有文献报道使用医用手套可能实施安全的按压同时除颤，但作者最后也强调，在没有更充分的证据证明除颤电流能够被安全隔绝之前，不建议按压同时电除颤。Petley等最近也对按压同时电除颤的安全性进行了理论和实际的综述分析。通过对最新的相关研究的深入剖析，作者认为除颤时电压高达5000 V，如此高压始终对施救者、患者和旁观者都是潜在的威胁。而且除颤电流受传导通路的电阻（包括保护手套质地、施救者皮肤的潮湿程度），实际传导的电流等多种因素影响，只要微弱电流通过心肌就能诱发致命的心律失常，而通过神经系统的电流可导致癫痫发作和神经的损伤。因此，目前的研究结果不足以充分证明按压同时除颤的安全性，需要更多、更进一步的研究结论才能使这一技术成为广泛的实践。此后，又有研究者证实在一定的条件下，穿戴医用手套能够安全实施按压同时除颤且能提高复苏预后。而为了验证医用手套在此条件下的安全性，Sullivan等最近同样模拟测试了临床常用的4种品牌的医用检查手套，对这些手套在从500～5000 V高压除颤电流条件下的防电性能进行了测试。研究结果正如作者在文章开头所述，医用检查手套是用来阻隔患者体液的，而非防电的，所有的医用手套均没能通过防电合格测试。而作者特别指出的是，研究的测试还是在实验室条件下进行，此时没有抢救现场时的极端情景例如手套被牵拉变形、破裂和生产时遗留的微孔，患者或施救者皮肤潮湿等。由此，现有的数据不能证明医用手套在除颤时具备足够的电保护特性。 　　2 复苏毯与机械按压 　　看来，医用手套目前还不足以帮助我们实现按压同时除颤，那我们还有其他的办法吗？笔者在2010年曾经Weil危重医学研究院参与研究过一种辅助装置——复苏毯（resuscitation blanket），它是由高阻抗含硅纤维制成，具有高强度的物理稳定性，防火绝缘。经过我们研究证实其绝缘性能优于医用手套数千倍，是理想的保障在按压同时除颤施救者安全的绝佳工具，完全能够安全实现按压同时除颤。此外，随着机械复苏装置的普及以及成熟运用，在应用机械装置进行连续按压的同时实施电除颤，可完全杜绝施救者免受除颤电流的伤害。 　　3 按压与除颤的时相关系 　　于是乎，按压同时除颤应该没有安全方面的顾虑，但这就是我们的最佳选项吗？答案是否定的。李永勤等的研究发现，动物实验中，在胸外按压的不同时相进行电击除颤，除颤成功率也有显著不同。研究者将按