危重病人评审-特发性血小板减少性紫癜7月丁佳梅PPT课件.ppt

  危重病人护理质量评 审——特发性血小板减少性紫癜   儿科二病区：丁佳梅 2016年7月29日 一、病史采集 患儿，钟懿轩，男，2岁，因发现血小板减少20余天于2016.7.26.11:19入院。 T： 36.7℃，P ：125次/分，R 28次/分，BP 80/50mmHg，体重：12.5 KG 外貌成熟，神志清楚，哭声响，无尖叫，无呻吟，呼吸平稳，规则，面色红润。 入院查体： 一、病史采集 7月26日检查结果：WBC:12.12×109/L↑， 血小板：18×109/L ，中性粒细胞：36.74℅↓，淋巴细胞：55.94℅ ↑，单核细胞：0.82 ↑ 7月27日复查检验结果：血小板22×109/L，中性粒细胞：36.74℅↓淋巴细胞： 66.44℅ ↑ 特发性血小板减少性紫癜 辅助检查： 入院诊断: 一、病史采集 ﹡ 二、病史汇报（20167月26日）： 10:20患儿因发现血小板减少20余天由父母抱入我科入院时神志清楚，哭声响，面色红润，精神一般，食欲欠佳，大小便正常， T： 36.7℃，P ：125次/分，R 28次/分，BP 80/50mmHg，遵医嘱给予一级护理、混合喂养，抽血查PCT，给予患儿0.9%NS50ML+头孢硫脒0.6g/ivgttBid, 5%葡萄糖200ML+喜炎平120mg/ivgttQd 抗炎补液治疗，静注人免疫球蛋白5.0g/vgttst 二、病史汇报（2016年7月27日）： 患儿体温36.5-37之间，遵医嘱给予患儿抗炎补液，抽血查CRP+血分析，静注人免疫球蛋白5.0g/ivgttst 三、护理评审流程 1、入院 （1）是否进行护理查房？护理评估是否及时、准确？ 是。 （2）是否进行相关的健康教育、介绍住院须知？ 是。 （3）是否了解所有的辅助检查？ 是。但辅助检查不全。 （4）入院后进行了哪些处理，是否准确及时？是。 （5）护理记录是否及时、到位？ 否。记录不到位。未记录患儿的精神面貌。 2、入院后的相关治疗与护理： （1）责任护士交接班情况是否按要求交接班？ 是。 （2）治疗及护理是否及时、准确的执行？ 是。 （3） 吸氧、心电监护是否执行到位，是否交班？ 是 病情如何，是否详细记录？否，患儿烦躁哭闹时，心率变化未及时记录。 三、护理评审流程 2、病情观察及护理： （1）病情观察是否到位？是 护理记录是否及时、准确、客观记录？ 是 出现异常是否及时汇报医生？是 （2）每班的病情评估是否真实、贴切？ 是 三、护理评审流程 三、护理评审流程 3、患儿出现病情变化的处理 （ 1）是否及时发现病情变化？处理是否及时，恰当？是 （2）是否及时汇报医生？是 医生是否及时处理？是 （3）病情变化是否及时、客观、准确记录？是 4.患儿出院护理 （1）是否对患儿家属进行相关疾病的健康教育？是 （2）是否及时完成护理记录？否，抽血复查护理记 录单未及时记录。 三、护理评审流程 4、总结病历记录情况 （1）护理病历记录中的消息是否充分？是否准确？是否及时？是 （2）病历记录是否完整？有无漏页、缺项？否 降温后半小时漏记。 （3）护理记录是否符合标准？是 三、护理评审流程 杨玲： 今天我们科室开展危重病人评审，总体来讲还算是比较成功的，各位姐妹无论从课件准备还是学习氛围都是非常不错，感谢各位姐妹对我工作的支持，各位在肯定做好的同时，也认真发现了丁佳梅工作中的不足与缺陷，并提出了整改措施。各位对护理评审中存在的问题进行了补充完善，希望通过今天的护理评审，我们科室的护理质量有一个明显的提高，今天大家辛苦了，感谢大家的参与。 谢谢大家！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *