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血液透析概述 郑州市第七人民医院 王琳 血液透析原理图 血液透析原理：血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，从而达到分离纯化血液使之达到净化目的。 作用：血液透析装置利用渗透压和超滤压，利用渗透压和超滤压来，对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 血液透析装置利用渗透压和超滤压，利用渗透压和超滤压来，对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 血液透析装置：透析器、血液透析体外循环机、血液循环及监护系统。 透析器：是血液透析治疗的关键部分，由透析膜以及其支持结构组成。由透析膜所分隔的两个液区，血液在膜的一侧流过，透析液在膜的另一侧流过，其流经的部分称为血区、透析液区。 分类：常见的的构型为中空纤维型。每个透析器筒内包含有8000-10000中空纤维。分为一般、高效、高通量透析器。 新近研发的透析器种类：多粘菌素B修饰的透析器、维生素E修饰的透析器 水处理及供给系统：HD、HDF需要超净水和高净度的置换液。水处理的前处理部分是核心，包括滤器、软水装置、活性炭吸附桶以及RO水处理系统。 血液透析指征 可分为急性肾功能衰竭透析指征、慢性肾功能透析指征以及某些非肾病透析指征 当慢性肾衰患者GFR6-10ml/min(SCR707ummol/L)，并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗，对于糖尿病肾病患者可适当提前GFR10-15 ml/min；急性肾衰患者SCR440ummol/L 紧急血液透析指征：急性药物或毒物中毒，水钠潴留所致急性心力衰竭，尿毒症性脑病，高钾血症 特殊血液透析方法 血液滤过（HF）：依靠对流的方式，加强对中分子毒素的清除，治疗过程中补充大量置换液。 血液透析滤过（HDF）：弥散中增加了对流，兼具HD、HF的优点。 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：连续性肾脏替代治疗是通过缓慢的超滤清除体内多余的水分，通过溶质的弥散和对流清除体内毒素，模仿肾小球滤过和肾小管重吸收。 ROP分类 根据组织学改变分类 纤维囊性骨炎：X线有纤维囊性骨炎的表现。最早见于末端指骨，可并发转移性钙化。易发生肋骨骨折。 骨软化症：X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。 骨质疏松症：X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆等处。易发生股骨颈骨折 肾性骨硬化症：有骨硬化的特殊X线征象，骨皮质增厚；骨小梁增多、变粗并互相融合，多见于腰椎。 长期透析还会引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病 临床表现 1 进展缓慢，出现症状时已是晚期 2 骨痛，骨折，骨变形 3 假性痛风和病理性骨折 4 骨外表现为软组织钙化 诊断 1 慢性肾衰病史、临床症状及体征 2 血生化检查 3 X线表现 4 同位素骨扫描和骨矿质密度测定 5 骨活检病理检查是目前唯一确诊方法，它能区分病理类型，明确骨病变严重程度，反映治疗效果。 疗效分析（n=8） 项目 骨化三醇+钙剂 治疗前 治疗后 血钙(mmol/L) 1.95±0.42 2.2±0.40 血磷(mmol/L) 1.69±0.27 1.36±0.25 甲状旁腺素(μg/L) 445±24 122±25 ROP治疗 控制血磷： 合理饮食：每日饮食中磷限制在800-1000 mg，适量补钙 应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收:铝剂、钙剂、非铝非钙磷结合剂（斯维拉姆）、镧剂及烟酸戊四醇脂 血液净化：NKFK／DOQI推荐ESRD患者的校正血清钙应 保持在正常值(2．1～2．4 mmoL／L)下限，同时推荐使用1．25 mmol／L钙浓度透析。采用高通量透析、血液透析滤过及血液灌流治疗，并适时调整透析液钙浓度 ROP治疗 骨化三醇的应用 新近一些选择性的新型1,25-(OH)2D3衍生物问世：22—氯化钙三醇(22—oxacalcitriol,OCT)、19-norl,25-(OH)D3、1α（OH）D3、calcipotriol等，动物实验证实它们能明显降低PTH合成. 甲状旁腺切除术 骨化三醇治疗ROP的机制 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA水平抑制PTH分泌，减少PTHmRNA的合成，减少PTH的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞增殖 直接改善尿毒症患者骨矿化，直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率。 CRF 患者体内1,25(OH)-D3治疗时机 在慢性肾功能不全早期，当CCr降至40-50 ml／min时，患者血清1,25(OH)2-D3，浓度开始下降 当CCr降至30-40 ml／min，