2016年度院感专业质量管理控制指标及提取说明.doc

医院感染质量管理控制指标及提取说明 指标1 医院感染（例次）发病率 1.1医院感染发病率 【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。 【质量控制指标编号】 IIHAI-1 【定义】住院患者中新发生医院感染的频率。 【意义】反映医院感染总体发病情况。 【指标来源/文件】 《WS/T312-2009医院感染监测规范》B.4.1 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》 【公式】医院感染发病率=新发生医院感染的患者人数/同期住院患者人数×100%。 【计算细则】 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。 分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。 【分子说明】 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。 手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计，会造成计入分子中的感染患者未被计算在分母中的情况。 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将住院患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。 【纳入群体】 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。 在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。 【排除群体】 慢性感染急性发作的住院患者。 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。 【分母说明】 观察期间危险人群人数（《WS/T312-2009医院感染监测规范》B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和，也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。 【纳入群体】住院患者。 【排除群体】 没有实际住院就退院的“住院患者”。 产科中跟随母亲的新生儿。 【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。 【数据元素】 DEHAI-1住院患者标识符。 DEHAI-6入院日期时间。 DEHAI-7出院日期时间。 DEHAI-10入住病区代码。 DEHAI-11入病区日期时间。 DEHAI-12出病区日期时间。 DEHAI-66医院感染日期时间。 【数据收集方法】 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。 通过医院信息系统获得通用类数