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1 病史简介 患者男，80岁，1年余前头昏、伴全身乏力、行走欠稳，曾在外院诊断为“多发性腔隙性脑梗死”。于半月前因头昏、肢体乏力加重入 我院神经内科治疗。治疗期间出现意识障碍，查血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予气管插管呼吸机辅助呼吸，为控制肺部感染转入呼吸科ICU。 入院诊断： 1. HAP 2.AECOPD，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸酸中毒 3.肺性脑病 4.腔隙性脑梗死 5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅳ级 2 入院查体及实验室检查 T 37.2℃，P 72 次/ min, R 25 次/ min, BP 120/ 70 mmHg，咳嗽、咳黄痰，意识障碍； 胸部CT示：两下肺炎； 头颅CT示：双侧基底节腔隙性脑梗死； 动脉血气示：pH7. 52，PO2 66.6mmHg ，PCO2 41.0mmHg， 氧饱和度90. 0%，剩余碱 9.2 mmol/L； 血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72%； 肝肾功能：ALT 11 U/L,AST 14 U/L, Cr 84.4µmol/L，BUN 13.88mmol/L,UA 193.8 µmol/L 电解质检查正常，血糖无异常。 3 冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生，甲状腺功能减退、腹股沟疝修补术后。 有血吸虫肝病史。无输血史，否认糖尿病、乙肝、结核等病史。 磺胺类 4 主要治疗药物 ? 药物 给药方式 使用日期 用药目的 头孢哌酮舒巴坦(1:1) 2.0 Bid ivgtt 3.28-4.2 抗感染 左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt 3.28-4.8 抗感染 乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6 Bid po 3.28-4.8 化痰 氨溴索氯化钠 100ml Bid ivgtt 3.28-4.8 化痰 多索茶碱 0.3 Qd ivgtt 3.28-4.8 解痉平喘 热毒宁 20ml Qd ivgtt 3.28-4.2 清热解毒 比索洛尔 1.25mg Qd po 3.28-4.8 降压 曲美他嗪片 20mg Tid po 3.28-4.8 护心 氯吡格雷 75mg Qd po 3.28-4.8 改善循环 中长链脂肪乳 250ml Qd ivgtt 3.28-4.8 营养支持 5 2012.4.2 2012.4.8 目标治疗 2012.3.28 2012.4.2 经验治疗 阶段 ～ ～ 6 经验治疗阶段? 夜间发热，达38.2℃，寒战。 予物理降温，留血培养 查血常规——血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72% 胸部CT平扫—— 双下肺炎 气管插管痰液送培养 7 经验治疗选药依据 《抗生素应用指导原则》2004版 医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 考虑高龄、病情危重推荐联合用药 选用β-内酰胺类复合制剂头孢哌酮舒巴坦+呼吸喹诺酮类左氧氟沙星 8 目标治疗阶段 ? 患者低热，体温37.5-37.0℃波动，WBC 15.08×109/L，N% 81.74%，L% 9.62% 动脉血气：pH7.42,pCO2 43.3 mmHg, pO2 68.6 mmHg, BE 2.7 mmol/L 血培养（-） 多次痰培养回报：鲍曼不动杆菌 如何看待培养结果 9 药敏结果 药物名称 鲍曼不动杆菌 加替沙星 S 左氧氟沙星 S 环丙沙星 R 氨苄西林/舒巴坦 S 头孢哌酮/舒巴坦 - 粘菌素 S 美罗培南 I 头孢他啶 R 头孢唑啉 R 头孢吡肟 R 头孢呋辛 R 哌拉西林 R 多西环素 S 米诺环素 S 10 药学监护点 11 2011 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 原则: （1）根据药敏试验结果选用抗菌药物 （2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常 需联合用药； （3）通常需用较大剂量； （4）疗程常需较长； （5）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； （6）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 12 药物选择 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有： 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂如氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦， 碳青霉烯类 多黏菌素类 四环素类 此外还有氨基糖苷类阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等 13 头孢哌酮舒巴坦（1