用实战经验再谈IABP时机的选择与撤机的指征1.61MB.ppt

* * * * * * * * 因此，我们可以说，IABP可以使原本失衡的心肌氧供与氧耗之间重新恢复平衡 * * * * * * * * * 通过研究发现：IABP组亚组间结果无明显差异，似乎术前IABP开始辅助时间长的CPB时间更短。 * * * 预防性使用而不是需要时再用（Ⅰ类推荐，B级证据） * * * * * * * * * * 203家医院:分析了1237例IABP的患者 * * 下肢缺血图片 * * * * * IABP的撤除 * 瓣膜患者应用注意 大剂量正性肌力药物无效的低心排 排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 术后ECG的动态变化 有无心肌缺血和心梗的定位诊断 术后特异性CTnI的升高 必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况 * IABP临床禁忌症 * British Journal of Anaesthesia.2009 * IABP相关并发症 * British Journal of Anaesthesia.2009 Complications associated with IABP 发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关 * IABP严重并发症的独立危险因素 J Am Coll Cardiol 2001;38:1456–62 * J Card Surg 2006;21:342-346 Relative risk values of ischemia * * * * IABP应用时的重点 球囊导管位置 触发信号选择 充放气时相控制 反搏压力的评价 辅助频率 并发症观察 * IABP辅助有效的指标 反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加 正性肌力药物用量逐渐减少 心输出量增加，血流动力学稳定 乳酸下降，酸中毒纠正 尿量增加 末梢循环改善 心律、心率恢复正常 * 抗凝治疗 目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格 大部分给予肝素抗凝(300-700u/h) APTT： 60～80s ACT：120～160s 低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子） 存在出血倾向时可不用抗凝 血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离 * IABP停机指征 多巴胺＜5μg/kg ? min时、血流动力学仍处于稳定状态 心脏指数＞ 2.0L/m2 ? min 平均动脉压＞70mmHg、SBP＞90mmHg、PCWP＜18mmHg； 尿量＞1ml/kg ? h、末梢循环好 酸中毒等内环境紊乱得以纠正，低心排改善 * IABP的撤离 呼吸功能正常时先撤除机械通气 减少正性肌力药物用量 逐渐降低反搏比例 超声评估左室功能 观察血流动力学平稳即可拔管 创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时 * IABP临床疗效 缩短手术时间、顺利撤除CPB 减少正性肌力药物用量 缩短ICU监护时间 缩短住院时间、降低住院费用 降低医院内死亡率 * 心脏几种机械辅助的比较 * 心脏几种机械辅助的比较 心室辅助（VAD） 对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效 费用高、代价大、开展的医疗单位少 血液破坏发生率相对较高 * 心脏几种机械辅助的比较 体外膜肺（ECMO） 能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单 只能提供部分的心功能支持 抗凝要求高：出血或血栓形成 代价高 * 心脏几种机械辅助的比较 操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验 对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定 对于瓣膜病的支持非常有限 对于右心功能不全的支持也非常有限 相对长期左心辅助，血液破坏较少 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注 联合应用CRRT IABP * 小结 及时准确判断病情，尽早使用 高危冠心病术前预防性使用 瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到PMI，选择搭桥以及IABP辅助 实时精确调节，动态疗效评估 预防并发症，适时撤离，达到效益最大化 * 心脏重症需要预见性 上医治未病 中医治欲病 下医治已病 Thanks for your attention * ij2y)WpWAEZ7A1u$Ya4A5p54zQPkkD324vL3#qlUBs2jxFQfHnLuGC%*prt0WrF%8XM4MA28Am-IngjxTgIfav7NZTJORKDbc#i#z7WGt%%#$Ab0B0o7+D2L%!0ekSdqPhXOC#iy(L3o!*#!v4J6nyE+qpGu1w$)hp2R(pA#(k+Eax-92J+Ug*PUWxvfuURN7GK#ffjJIMJu$%CSeh%QgXy0KFmhvysIIJYF0Hfdyn1er1fzrBfqF5oKc2asvGblSF%F7eW$xIXV5D(Gi-+ov-eAoYCXtypJ