《病历书写基本规范》对比PPT.ppt

第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条病程记录的规定更具体(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（必须由执业医师完成）书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；一般要提出不少于2个疾病进行鉴别诊断，住院医师必须要自己提出独立的见解，不能依赖或等待上级医师提出诊断再作处理。更不能离开临床思维，跟着辅诊科室的结果转。 3.诊疗计划：应明确具体的检查及治疗措施，包括药物；外科需手术病人，则应列出是急诊手术还是择期手术及手术名称；肿瘤病人要有肿瘤相关的治疗方案。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；新病人入院3天、术后3天应每天记录。对病重患者，至少2天记录一次病程记录（市病历质控中心要求仍为至少1天1次）。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消慢性病5天一次病情记录。 日常病程记录 病情的变化，治疗效果，重要检查、特殊检查结果的分析和判断（结果正常也应记录）。 诊疗操作等情况，重要医嘱（尤其是抗生素，停、用均须记录）更改理由。 会诊及有关病史的补充资料。 家属及有关人员的反映和要求等。 （三）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房；主治医生首次查房于患者入院48小时内完成；每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房，查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。 术前，术后48小时内必须有主刀查房（术后48小时内主刀查房外院专家主刀例外）。 疑难、危重患者必须有上级医生查房，必要时有科室讨论记录。 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，上级医师查房记录应标示并签名。 冒签上级医师名字，发现一处超扣5分。 (四)疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶