《ards呼吸》ppt课件.ppt

* ARDS * 机械通气 通气模式 早期—无创通气 PEEP或CPAP 原理：增加呼气末肺容量，开放闭陷小气道和肺泡。 应用PEEP注意补充血容量。从低到高，常用水平8-18cmH2O。 肺保护性肺通气策略 应用合适的PEEP，避免小气道和肺泡萎陷。 低潮气量通气 允许PaCO2高于正常水平。 * ARDS * 治疗 维持适当的液体平衡 血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（-500ml/日） 不宜输胶体液。 积极治疗基础疾病 抗休克 抗感染 必要时早期应用糖皮质激素 积极补充能量 做好监护 * ARDS * (一) 原发病治疗 首要原则和基础，尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位以及伤口的清创等。 (二) 控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并发院内感染，部位多在肺脏和腹腔，比较隐匿；加之原发病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒。一旦发现临床感染征象，及时选用广谱有效抗生素。 * ARDS * (三) 机械通气 是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当FiO2＞0.50，PaO2＜8.0kPa，动脉血氧饱和度＜90％时，应予机械通气。PEEP 是常用的模式。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正V/Q比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善动脉氧合，降低FiO2。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。 * ARDS * 使用PEEP必须注意： 一般从3～５cmH2O开始，以后酌情增加，但最高不应超过20cmH2O，一般8-18cmH2O； 注意峰吸气压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生； 如PaO2达到80mmHg，SaO2≥90％，FiO2 ≤0.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。 * ARDS * 近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。前者是基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（８～12ml/kg）的小潮气量（6～8ml/kg）通气，允许一定的CO2潴留（PaCO2 8.0～10.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30），因而可防止气压伤，避免肺损伤加重。 * ARDS * (四) 加强液体管理，维持组织氧合 液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间；在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，现多主张放置Swan-Ganz导管，动态监测PCMP。 * ARDS * (五) 加强营养支持与监护 ARDS患者处于高代谢状态，即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力的营养支持治疗。 全胃肠营养：保护胃肠粘膜、防止肠道菌群异位 呼吸、循环、水电酸碱、重要器官的监测 * ARDS * 九、预后 ARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达60％以上。原发病和严重程度影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDS预后较好。对治疗的反应，年龄以及是否并发MOF，也明显影响预后。 * ARDS * 多器官功能衰竭（MODS） 定义： MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合症。不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。 * ARDS * 3、MODS可分为原发性与继发性 A.原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障 碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官 B.继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损