休克的治疗策略PPT.pptx

休克治疗策略ICU任薇 心脏的血液循环休克分类SHOCKSEPTICHYPOVOLEMICOBSTRUCTEDCARDIACKINETIC休克常见病因休克是血压低嚒休克的病理生理1. 微循环改变2.代谢变化3.炎症介质释放和细胞损伤4.内脏器官继发性损害什么是休克血压创伤伤情快速评估创伤伤情快速评估休克体检如何判断容量不足如何判断容量不足Hb结果7.0晕厥发作（细胞氧供边缘）6.0定向力障碍（诱发心绞痛）5.0淡漠（细胞功能障碍）4.0昏迷、中枢障碍休克监 测一般监测精神状态：兴奋、抑制；神清、安静皮肤温度、色泽：冰凉、苍白；温暖、红润血压：90mmHg；90mmHg脉搏： 休克指数尿量：25ml/h；30ml/h休克监测特殊监测1.中心静脉压（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系CVP正常值5-10cmH2O；5cmH2O时，表示血容量不足；15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭休克监测2.肺毛细血管楔压（PCWP）应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分析，包括混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2)正常PCWP值为6-15mmHg；6mmHg时，提示血容量不足；15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿低血容量性休克的新分级法Class IClass IIClassIII Class IV休克无休克轻度中度重度BE(mmol/l)22BE56BE1010血制品的需求观察考虑输血准备大量输血快速临床判断快速临床判断如何判断容量不足如何判断容量不足如何判断容量不足如何判断容量不足用压力判断容量的特异性和敏感性50-52-5%如何判断容量不足如何判断容量不足如何判断容量不足容量反应性如何判断容量不足容量负荷试验如何判断容量不足被动抬腿试验如何判断容量不足腔静脉直径呼吸变异率休克治疗理清几个问题1、为什么要液体复苏2、是不是休克都要液体复苏3、液体复苏能带来什么低血容量是引起休克MODS主要原因低血容量是引起休克MODS主要原因是不是休克都需要液体复苏是不是休克都需要液体复苏液体复苏能带来什么液体复苏能带来什么理想的液体复苏液体种类Crystalloid solutions 晶体液Colloid solutions 胶体液Human albumins 白蛋白Dextrans 右旋糖酐Gelatins 明胶类制品Hydroxyethyl starches 羟乙基淀粉类晶体液在体内的分布单用晶体液的缺点需要输入很大的量，并导致：水肿高氯性酸中毒 血清：Na/Cl≈140/100 NS： Na/Cl＝1/1Ringer’s : LA, 在持续低灌注患者应当心作用持续实践短，需要不断输入单纯晶体：不能保证足够的容量效应羟乙基淀粉130/0.4(万汶）羟乙基淀粉130/0.4：容量效应——100%平台期——4小时有效扩容——6小时以上100血浆容量（％）50Ringer’s液001234756小时Waitzinger et al., 1999晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?）正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）????????From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN晶体液大量输注导致组织水肿正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240胶体液 优点是：快速恢复容量保持在血管内的持续实践较长其它优点：降低内皮通透性，抑制内皮细胞被激活，减少缺血-再灌注黄嘌呤氧化酶释放胶体液 缺点是：人工胶体容易导致肾损伤、凝血功能紊乱白蛋白增加毛细血管渗漏如何启动休克治疗休克VIP原则EGDT(6小时目标)休克复苏之血管活性药物休克复苏之血管活性药物提升血压是为增加组织灌注量的目标服务流量增加以能维持乳酸下降为目的失血性休克救治血制品输注指南血制品输注指南目标与目的液体复苏抢救阶段常见休克内科休克外科休克伴重度颅脑损伤的创伤性休克MAP≥65mmHgMAP≥65mmHgMAP≥60mmHgSAP≥80-100mmHgDo u think what u think u think容量复苏指标乳酸能指导容量复苏？影响乳酸的因素：氧输送：CO、容量、心脏功能、心脏动脉偶联 呼吸 微循环 细胞功能ScvO2能指导容量复苏？影响ScvO2的因素：氧输送：CO、容量、心脏功能、心脏动脉偶联 呼吸 氧消耗CVP能指导容量复苏？ 循环系统的顺应性血流