《cvvh配方讲课》ppt课件.ppt

置换液配方的调整 调整置换液配方时要动态密切监测，以免矫枉过正，尤其是在高容量血液滤过时 调整碱基浓度时要考虑对钠浓度的影响，必要时钠浓度也需相应调整以维持稳定 高钾血症 血液透析是抢救重度高钾血症常规而有效的手段 CVVH与血液透析相比纠正高钾血症较缓慢，不是最佳方法 许多危重症患者存在血液透析的相对禁忌症，如严重出血倾向、血流动力学不稳定等情况，或因机械通气无法离开病房行常规血液透析治疗 高钾血症 2002年唐健等应用CVVH抢救14例重度高钾血症患者，治疗前血钾浓度为7.05±0.73mmol/l，先使用无钾置换液，待血钾浓度降至正常后，再逐渐增加置换液中钾离子浓度至平衡状态 结果发现1小时内所有患者血钾浓度均有效下降，6小时内全部降至正常范围，治疗过程中患者生命体征稳定 低钾血症 可通过调高置换液钾浓度来纠正，一般置换液钾浓度不超过5.5mmol/l比较安全 采用高钾置换液配方要密切监测血钾浓度（每2小时测血钾一次），以免引发高钾血症 高钠血症 血钠高于160mmol/l，或同时合并高糖血症，导致血渗量异常升高患者，需缓慢纠正血渗量，若血渗量下降过快 ，会导致细胞特别是脑细胞的水肿 一般认为单纯由血钠升高导致的高渗状态，血钠下降的最大速度为0.5—0.7mmol/L.h ，或每日血钠下降不超过原值的10% 高钠血症 需适当升高置换液中钠浓度，避免血钠降低过快 2004年叶贤伟等应用CVVH治疗11例高钠血症患者，血钠146—161 mmol/L ，置换液钠浓度依血钠变化动态调整 结果发现2—6小时血钠开始下降， 6—20小时血钠可降至正常，治疗效果确切，安全性好 低钠血症 低钠血症对机体的损害以中枢神经系统最为突出，病情严重性取决于血浆渗量下降的速度及程度 轻者仅有意识状态改变或癫痫等脑水肿症状，重者可出现脑疝 临床有中枢神经系统症状的患者，血钠多低于125mmol/l 迅速纠正低钠血症有发生中心性桥脑髓鞘崩解（CPM）的危险 低钠血症 2003年，季大玺报告应用CVVH治疗急性严重低钠血症6例 起始将置换液钠浓度调整较血钠浓度高10—20mmol/l，首先使血钠迅速升至安全水平120 mmol/l，治疗6小时纠正速度为(2.5±0.14) mmol/L.h 然后缓慢提高血钠水平,24及48小时血钠纠正速度分别为(1.2±0.1) mmol/L.h及(0.82±0.10) mmol/L.h 结果发现纠正血钠速度明显高于传统治疗方式，且无一例出现CPM 当前随着高容量血液滤过的开展越来越多，对置换液的要求也在增高，亦需进行进一步研究 治疗中置换液直接输入血液，无菌要求高 目前关于置换液中细菌及内毒素含量的标准还未明确，多参考输液生产的标准 治疗过程中患者一旦出现肌颤、畏寒等症状，需立即更换置换液，并对剩余液体行细菌学检查 而目前相当多医院要在床旁自行配置置换液，既加大了工作量，安全也得不到保障，有待相关商品置换液的进一步开发 谢 谢 * * * * * 存在于血浆中 连续性静脉-静脉血液滤过的置换液配方 首都医科大学附属北京朝阳医院SICU 郑悦 连续性血液净化技术(CBP)清除溶质和调节水、电解质、酸碱平衡作用均需通过置换液或透析液来实现 为保持内环境稳定，置换液配方原则上要求与生理浓度相符 为适应不同患者需要，置换液配方要随时进行调整，达到个体化配方 目前固定的商品置换液应用较少，国内大多医院均采用自行配置的置换液 置换液配方组成 所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质浓度相符 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置换液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁等其置换液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或机体不断产生的物质，如钾等其置换液浓度应低于生理浓度 钠 置换液钠离子浓度与血浆钠浓度相近，变化相对较小，一般在138—140mmol/l范围 在严重低钠血症或高钠血症时，置换液的钠浓度也需进行调整，以减少与血浆钠浓度的差别，减缓血钠变化速度，从而避免出现相关并发症 钙 血浆离子钙即可滤过钙浓度正常值为1.0—1.2mmol/l，应作为置换液钙浓度依据 临床通常所指血钙浓度（正常值2.03—2.54mmol/l）是血浆总钙浓度，并非离子钙浓度 镁 置换液镁浓度一般为0.6—0.75mmol/l，争议不大 钾 置换液钾浓度浓度变化范围可达0—5.5 mmol/l 用前根据患者血钾水平适量加入 密切监测，随时调整 碱 基 危重症患者普遍存在乳酸蓄积，不适宜使用乳酸盐置换液 醋酸根也为非生理性碱基，若其在体内的利用不完全，可能会出现蓄积 目前应用最多的缓冲剂为碳酸氢盐，一般浓度在35mmol/l左右，治疗过程中应据患者酸碱状