《无痛胃肠镜》ppt课件.pptVIP

大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。 无痛胃肠镜的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。 麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、支气管哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静和（或）麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静和（或）麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。 出室标准：一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。 动脉穿刺置管术与有创血压监测 【适应证】 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人 不能行无创测压者 【禁忌证】 局部感染 凝血功能障碍 动脉近端梗阻 雷诺现象 脉管炎 Allen试验阳性 【穿刺途径】 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。 桡动脉穿刺插管术 1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。 穿刺点 临床最常用桡动脉穿刺置管，桡动脉又以左侧最常用。 宜选择在桡骨茎突近端1cm，即距腕横纹1~2cm近端桡动脉搏动最强处，该处桡动脉行走较直、位置表浅、分支少。 合适的穿刺点可因桡动脉迂曲、变异等因素影响，选择时需因人而异，总之应选择在桡动脉走行直、搏动明显的部位。 穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法 1、直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 2、穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。 同一部位反复穿刺不成功 ●未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功) ●穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。 ●桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间 ●穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点 【并发症】 最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关 局部血肿和神经损伤 感染 出血 假性动脉瘤 动静脉瘘 【并发症的预防】 桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 严格无菌操作 避免反复