临床麻醉学-温大-2015第27章小儿麻醉.ppt

五、围术期液体管理 1、手术期间输液应包括： ①正常维持量（4-2-1法则） 体重 （kg） 每小时液体需要量 （ml） 每天液体需要量 （ml） ＜10 4ml/kg 100ml/kg 10-20 40ml+2（体重－10） 1000ml+20（体重－10） ＞20 60ml+1（体重－20） 1500ml+20（体重－20） ②术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间×每小时需要量；50％在手术开始后1h内输入，另两个25％分别在第2、3h内输入 ③麻醉引起的丢失量 麻醉引起的液体丢失量随麻醉装置而不同 ④手术创伤引起的液体转移及丢失量 手术创伤：小手术2ml/（kg·h） 中手术4ml/（kg·h） 大手术6ml/（kg·h） 2、输液种类 术中应输注晶体液，包括乳酸钠林格液或生理盐水 术中应激常至高血糖，高血糖与缺氧性脑损伤有关，因此一般不输葡萄糖，如手术时间较长，可考虑输葡萄糖用量为4～6mg/(kg·min) 3、输血---血容量的估计 早产儿血容量占体重比例较大，为95ml/kg 足月新生儿为85ml/kg 3～12月为80ml/kg 2岁以内为75ml/kg 3岁以上为70ml/kg量 最大允许失血量（MABL） MABL= 估计血容量（EBV）×(病儿Hct－30) 病儿Hct 出血量低于MABL，可用平衡盐液或胶体液补充，平衡盐液与失血量应为3：1，胶体液（最好用5％的白蛋白）与失血量之比为l：l 出血量超过MABL，必须输血，可根据情况输全血或红细胞悬液 第五节 麻 醉 后 处 理 转送过程中有发生呼吸道阻塞的危险，躁动不安 术后要特别注意呼吸系统的护理，主要原因有呼吸抑制、呼吸道梗阻 呼吸道梗阻主要原因是舌后坠，置患儿为侧卧位，置口咽通气道 面罩给氧 1、注意点 麻醉后恶心、呕吐并非少见，发生率约20％ 循环系统：维持血容量，纠正低血压，控制心率 监测体温 部位麻醉患儿要注意麻醉平面的恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等 疼痛治疗应避免肌肉注射给药，可应用直肠给药或持续静脉点滴给药，可经硬膜外导管或通过骶管给药，输注0.1％的布比卡因伍用芬太尼3μg/ml 自控镇痛（PCA）或护士控制镇痛（NCA）---途径 静脉 硬膜外 骶管 皮下 2、术后镇痛 应详细检查全身情况尤其与麻醉有相关的，如血容量状态、气道状态、静脉开放情况 尽可能纠正全身情况于最佳状态 （1）麻醉前准备 1）应积极采取预防措施，如延迟外科手术、促进胃排空、降低胃内酸度和容量 2）快速顺序诱导（Rapid sequence induction，RSI） 药物选择：异丙酚、硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯 肌松药最好选择起效快的药如琥珀酰胆碱或起效快的非去极化肌松药，罗库溴铵 （2）麻醉诱导 面罩控制时，采用高呼吸频率低潮气量控制呼吸，以最大限度减少胃胀气 压迫环状软骨防止气体进食道和胃内容物反流 面罩通气期间，禁忌按压上腹部 ① 头部异常： 脑脊膜膨出 严重脑积水 （四）困难气道处理 ——1、原因和分类 联体婴儿 下颌骨发育不良 正常（A）和小颌畸形（B）患儿上呼吸道解剖学特征的比较 颞颌关节疾病： 活动度降低 关节强直 ③ 口腔和舌畸形： 疤痕挛缩 小口畸形 颌下脓肿 舌部疾病： 舌增大 水 肿 肿 瘤 ④ 鼻、腭和咽部畸形 鼻畸形：①后鼻孔闭锁；②肿块：脑膨出、胶质瘤、异物 腭部畸形：①腭弓畸形；②腭裂；③腭水肿；④血肿 咽部畸形：①腺样体增大；②扁桃体增大；③其他，如肿瘤和扁桃体周围脓肿 咽后壁畸形： 咽后和咽旁脓肿 咽部大疱或瘢痕 大疱性表皮松解症 多形红斑性大疱症 ⑤ 喉疾病 声门上疾病 喉软化 会厌炎 声门疾病 先天性病灶： 声带麻痹，喉部蹼 状物形成、囊肿等 乳头状瘤 肉芽肿形成 异物 会厌炎 喉水肿 乳头状瘤 声门下疾病 先天性狭窄 感染(哮吼) 炎症疾病：水肿、创伤性狭窄 气管软化 哮吼 细菌性气管炎 纵隔肿瘤 血管畸形 异物误吸 其他：气管狭窄、气管蹼、 气管息肉、气管瘘 ⑥ 气管和支气管疾病 颈 部 肿块：淋巴水瘤、血管瘤和畸胎瘤 皮肤挛缩：烧伤后、炎症 ⑦ 颈部和脊髓畸形 脊 柱 颈部活动受限 先天性疾病，如Klippel-Fiel综合征、Down综合征 后天性疾病，如手术融合、创伤性脊椎骨折；炎症性疾病，如小儿类风湿性关节炎