冠心病治疗临床药理学.ppt

直接PTCA对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002) 图象质量极佳的X光设备 操作者技术优良,成功率达90%以上 TIMI 2-3级,无急诊CABG，卒中或死亡。 对AMI能快速作出诊断 工作人员快速反应： 门口—气囊时间60-90分钟 最好能备有 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: ：A quantitative overview of the effects of interhospital transportationF. Zijlstra. EHJ. (2003) 24,21 转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析 总数(n=2466) PCI(n=1242) 溶栓(n=1224) p 死亡率 84(6.8%) 117(9.6%) =0.01 MACE 106(8.5%) 190(15.5%) 0.001 是否所有病人都适于转院作PCI ? 2004年ESC指南中的AMI再灌注策略 STEMI病人的药物治疗 抗凝药物：UFH or LMWH 抗血小板药物：Aspirin and Plavix ACEI/ARB 他汀类降脂药 B-blocker 硝酸盐类 不论是否采用再灌注治疗、不论选用何种再灌注手段，STEMI病人都应给以上述药物治疗，除非有禁忌症 UFH = Unfractionated heparin,普通肝素 Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity Aspirin 噻氯匹定 氯吡格雷 IIb/IIIa blockers Heparin LMW heparin Warfarin LMW heparin Heparin Antithrombins 药物治疗- LMWH 1. LMWH 在溶栓治疗中的应用 年龄 75岁、无明显肾功能不全 ( 血肌酐女 2.0、男 2.5mg/dL )的病人, 可考虑以 LMWH 替代 UFH 配合溶栓治疗。Enoxaparin ( 30mg iv. 随后1.0mg / kg, SC. Q12h. 直至出院）联合足量 t-PA 是最广泛研究证实的治疗方案 ( II b B ) LMWH 不应用于75岁病人的溶栓治疗 ( III B) LMWH 不应用于 75岁，但明显肾功能不全者的溶栓治疗 (III B ) 2. 药物保守治疗时的抗凝疗法 不行再灌注治疗且血栓风险高者，应给以 UFH iv. / LMWH ( I C ) 不行再灌注治疗且无禁忌症者，应给以 UFH iv. / LMWH sc. 至少48小时；病情需卧床或限制活动者，治疗应延续至病人恢复活动 ( IIa C ) 以 UFH sc. / LMWH sc.预防 DVT(深静脉血栓) 可能有效，但目前尚未证实( IIb C ) ACC/AHA Guidelines 2004 STEMI治疗小结ESC, Eur Heart J. (2003)24,28 1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早 症状发生后6小时内(尤其是3hr)可行药物溶栓； 简便易行，价格低廉，但再通率低(70%) 症状发生后12小时内(仍有胸痛者12hr)可行直接PCI 溶栓失败者/3hr者可行补救PCI/转院PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(95%) 2. 不论溶栓还是PCI, 均应同时给以抗凝抗血小板治疗： Aspirin, LMWH/UFH, Plavix, GP2b/3a…. 3. 早期(24hr)给以ACEI, Statin’s, B-blockers； 除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏….) 4. 硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状; 5. 对症处理休克、心衰、心律失常… UA / NSTEMI治疗的进展主要在三个方面： 1. 危险分层： 用ST压低和TNI增高区分高危人群。 2. 干预策略： 依据危险分层分别采取药物保守治疗、或PCI、或CABG治疗 3. 抗凝抗血小板：Aspirin基础上 氯吡格雷、LMWH