剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发分析 ppt课件.ppt

硬脊膜下脓肿： 硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素 腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析 回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因 文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。 1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床 国内1994年开始试用 起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术， ? 麻醉操作中常见问题 （1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。 早期失效率为10%～25%。 目前大致是2%～5%左右。 腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。 ? 麻醉操作中常见问题 （2）脑脊液回流困难。 硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。 选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。 ? ? 麻醉操作中常见问题 （3）脑脊液漏。 腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出； 硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。 ? 麻醉操作中常见问题 （4）硬膜外腔导管置管困难。 发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。 麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。 ? 麻醉操作中常见问题 （5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。 穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。 只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？ ?术中不良反应? （1）无腰麻平面出现或阻滞不全。 腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level） 不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。 术中不良反应? （2）阻滞平面异常广泛或失控。 阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。 术后并发症 （1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。 多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。 经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。 术后并发症 （2）脑膜炎。 腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。 于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。 术后并发症 （3）神经并发症。术后出现神经并发症 发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木 多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。 少数持续数月 讨论 术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。 短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。 讨论 CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类 细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。 无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。 讨论 （1）马尾综合征（ 由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起 其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致 CSEA病例与椎管狭窄有关。 5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛 讨论 2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS） 表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生 TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经