培训资料--硬膜血肿护理查房.ppt

吸痰时的供氧问题 缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧5min，吸痰后予5min仍给予纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。 内套管的清洗消毒 煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，但由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会增加病人的经济负担。因此临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。 气管套管的位置管理 临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要注意评估患者神志和体位的变化，对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静。气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。 脱管的护理 病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口拉紧，一周左右即可愈合。 简要病史 病房，入科时呈昏迷状态，GCS7’(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后予以Ⅰ级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。 护理诊断 1.意识障碍 2.营养失调：低于机体需要量 3.清理呼吸道无效 4.有感染的危险 5.有体液不足的危险 6.有皮肤完整性受损的危险 7. 知识缺乏 1、意识障碍：与脑外伤有关 .严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。 .保持病房安静，减少外界刺激。 .加强床边防护：如使用护栏或约束带。 .保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 .予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。 .加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。 .做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。 2、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关 .鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 .观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 .定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。 .遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。 3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关 .观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 .观察痰液的性状、颜色和量。 .每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。 .按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 .加强营养以增强抵抗力。 .微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。 4、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关 .吸痰时严格无菌操作。 .保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 .予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观察有无异常。 .正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 .保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通风2-3次，每次至少30分钟。 5、有体液不足的危险：与昏迷、禁 食有关 .观察生命体征。 .记24小时进出量，尤其注意尿量变化。 .督促家属保证鼻饲量。 .观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情况等。 .遵医嘱合理安排输液量。 .观察血电解质变化，出现异常及时报告。 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动 障碍有关 .睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。 .每2小时翻身一次以免骨突处受压。 .每天至少两次温水全身擦洗。 .加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 .保持会阴部及肛周清洁干燥。 .加强营养，以增强皮肤抵抗力。 7. 知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、药物等方