心血管内科·冠心PPT医学课件.ppt

CHD 近年分类趋向 ACS ( Acute coronary syndrome) STEMI NSEMI UA SD CAD ( Chronic coronary artery disease) 或 CIS ( Chronic ischemic syndrome) SA ( stable angina) XS ( X syndrome) 心绞痛严重度分级（CCS） Ⅰ级：一般体力活动不受限（如步行、登楼） 仅在强、快或持续用力发生心绞痛 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限（如快步、饭后 寒冷、精神应激或醒后数小时）发生心绞痛 一般平地步行200m以上或登楼1层以上受限 Ⅲ级：一般体力活动明显受限 一般平地步行200m或登楼1层引起心绞痛 Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。 UA 目前分类趋向 原SA近1月频率、程度、时限、诱因↑，硝甘作用↓。（increasing angina） 1月内新发生的心绞痛，并因较轻负荷诱发。（new onset angina） 休息状态发生心绞痛or轻微活动诱发，包括 ST抬高的变异性心绞痛。（angina at rest） ㈡、心肌病变： STEMI：富含纤维蛋白的血栓（红色血栓）→稳固全阻塞血管→对应冠脉完全闭塞→心肌全层损伤→坏死→伴心肌坏死标记物↑→大部分发展为较大面积的有“Q”波心梗。 NSTEMI：富含血小板的血栓（白色血栓）→部分阻塞血管(相应冠脉未全闭塞）→血栓易脱落→阻塞下游血管（不能溶栓的原因）→多发展为无“Q”心梗 。（如处理不当，也可进展为STEMI。） 四、临床表现 ㈠、先兆：50-81.2％数日前有乏力、胸不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型和恶化型心绞痛最为突出。 ㈡、症状： 1、疼痛：多于清晨时，部位、性质似心绞痛，但诱因多不明显且常于安静时，程度↑持续时间↑（数小时或更长）休息、硝酸甘油不缓解，常烦躁、出汗、恐惧。可有不典型上腹部、下颌、颈部疼等。 2、全身症状：发热、心动过速、白细胞↑、ESR↑. 3、胃肠症状：恶心、呕吐、上腹胀痛。 4、心律失常：见于75-95％的患者，24h内多见。 5、低血压或休克： 6、心衰：主要是急性左心衰。 ㈢、体征： 不特异，可有一音↓，第四、第三心音，心包摩擦音，SM等。血压：早期可↑，几乎所有均↓。 可有心律失常，休克或心衰的相应体征。 五、实验室及其他检查 ㈠、ECG：有一定的演变规律。 STEMI： 1、超急期：（数小时内） 可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。（冠状T） 2、急性期 （数小时后）→ST弓背抬高→与直立T连接→单向曲线。 （数小时至2日）→病理Q波→在3-4天内稳定不变→以后70-80%永久存在。 4、慢性期：T波“V”型倒置，两肢对称→可永久存在，也可数月数年内渐恢复。 3、亚急性期： ST↑持续数日至两周左右→渐回等电位线 T波平坦或倒置→渐加深→渐变浅 NSTEMI： 1、急性期： 2、亚急性期：ST-T改变数日或数周后逐渐恢复。 3、慢性期：某些类型的T波改变在1-6个月内恢复。 S-T普遍压低（除aVR ，有时除V1） 继而T波加深并对称 始终不出现Q波 ㈡、心肌坏死标记物测定： 1、肌红蛋白：2h↑，12高峰→24-48h恢复正常。 2、CK- MB：4h↑，16-24高峰，3-4天正常。 3、troponin I，T：在起病后6小时↑(3-4h后） I：11-24h达高峰 T：24-48h达高峰 持续10-14天 六、诊断 根据：①典型临床表现 ②特征性ECG演变 ③心肌坏死标记物↑（特别CTnI或T） 1979年WHO：特征性心电图演变和/或特征性酶高改变，病史典型或不典型。 近年强调“troponin”的重要意义。可发现﹥1g的心肌坏死。（指示心脏合并症和猝死的危险。）在所有情况下，这种预示应可取代临床判断。（Heart 2004；698-706） 七、治疗： ▲ STEMI：强调尽快恢复心肌灌注，12