抗心绞痛物治疗的新选择_刘蔚.ppt

抗心绞痛药物治疗的新选择 北京医院心内科 刘 蔚 * 那么尼可地尔表现如何呢？是否可以减少心血管事件？能否改善预后？ 2002年在著名的《柳叶刀》杂志上，发表了尼可地尔对心绞痛的影响（IONA）的研究。 此研究是首个在稳定性心绞痛患者中进行的、以观察药物对心绞痛患者长期预后影响的研究。 研究的目的是评价尼可地尔与现有抗心绞痛治疗合用对心绞痛患者长期预后的影响。 试验采用随机双盲、安慰剂对照。共入组了5,126名高危的稳定性劳力型心绞痛患者，所有的患者均接受了当时最佳的抗心绞痛治疗，然后随机分成两组，一组接受尼可地尔（10-20mg bid）治疗，另一组采用安慰剂治疗。治疗时间为1-3年，平均随访1.6年 研究主要终点事件是冠心病死亡、非致死性心肌梗死和因心源性胸痛而住院 要点：需要强调是首个在心绞痛患者中进行的以观察长期预后的大型临床试验；所有患者均接受了当时最佳的抗心绞痛治疗。 尼可地尔具有心脏保护作用 尼可地尔在心绞痛治疗中的作用研究 研究目的：尼可地尔对稳定型心绞痛患者冠状动脉事件的影响：尼可地尔对心绞痛作用（IONA）的随机试验 【研究疾病】心绞痛 【研究目的】研究尼可地尔能否减少稳定型心绞痛患者冠状动脉事件的发生率并减少其它危险因素 【研究设计】随机，双盲，安慰剂对照 【随访】平均随访1.6年 【患者】5126名患者（2265人服用尼可地尔， 2561人服用安慰剂），平均年龄67岁，有稳定型心绞痛病史，急性心肌梗塞或冠状动脉搭桥史，或明确的冠心病诊断，或有病历记录的运动试验阳性，且具备下列之一：左心室肥厚，左心室射血分数≤45％或左心室舒张末直径大于55mm，患1型或2型糖尿病，高血压或有病历记录的其它血管疾病。 【治疗方案】尼可地尔，10mg，每天两次，持续2周，然后20mg，每天两次，或安慰剂治疗。 【合并治疗】无 【研究结果】尼可地尔组由于冠心病所致的死亡、非致命性心肌梗塞或因胸痛突发住院等主要复合终点事件的发生频率较安慰剂组明显减少（13.1％vs15.5％；p＝0.014）,无事件比例分别为86.9% vs 84.9%。尼可地尔组的所有心血管事件的发生率为14.7％，安慰剂组为17.0％（p＝0.027）。 HR: Hazard ratio, 风险比。 1-HR=下降或减少比例 * IONA研究结果分析—主要终点事件 主要终点事件为冠心病死亡、非致死性心梗或因胸痛而计划外住院。 在标准治疗的基础上，与安慰剂相比，尼可地尔显著减少主要终点事件，相对风险下降了17%，P=0.014，具有显著统计学差异。 更为有意义的是，采用尼可地尔治疗后，曲线很快就与安慰剂曲线明显分离。而无论是他汀药物的4S研究，还是ACEI的HOPE研究，均需要一年左右的时间才能分离，这说明采用尼可地尔治疗临床能够早期获益。 要点：强调曲线早期分离，使用喜格迈治疗能够早期获益。 图中可以看到，尼可地尔+标准治疗较安慰剂+标准治疗在主要研究终点事件上显著下降，在尼可地尔组，无事件比例为86.9%，而安慰剂组为84.5%，相对风险下降17%，P=0，014，具有统计学差异。 本研究提示尼可地尔能够模拟缺血预适应，加入尼可地尔可以使梗死面积由53%减少至5%，而当加入线粒体KATP通道阻滞剂以后，梗死面积没有减少，这说明尼可地尔减少梗死面积是由于开放KATP通道所介导的。 此研究的结果表明，与对照组相比，尼可地尔可以显著减少绝对梗死重量，危险区域的梗死面积和LV区的梗死面积均有显著下降。 * 药物治疗 ABCDE PCI CABG LAD狭窄 PTCA后的结果 慢性稳定性心绞痛的治疗策略 Sequential venous bypass Rd I LAD 生活方式调整 + The goals of treatment include relief of symptoms, inhibition or slowing of disease progression, prevention of future cardiac events such as myocardial infarction (MI), and improved survival. ACC/AHA 指南 ESC/中国指南 首要目的是预防心肌梗死和死亡（延长寿命） 其次减少心绞痛的症状和缺血的发生，改善生活质量 预防心肌梗死和死亡，改善预后； 减少或消除症状 Circulation, 1999; 99: 2829 Eur Heart J, 2006; 27: 1341 减轻症状 (抗心绞痛治疗) 减少心绞痛的症状 和缺血的发生 预防事件 (改善预后) 预防心肌梗死和死亡 稳定性心绞痛治疗的主要目的