抗生素药应用新观点.ppt

* * 抗生素药物应用新观点 抗生素新运用 时间依耐性与浓度性依耐性。降阶梯治疗。替换治疗。时间攻击疗法 PAE 一 抗菌药物药效学分为时间依耐性和浓度依耐性两类 一??一） 浓度依赖性抗菌素 浓度依赖性抗菌素以氨基糖甙类为代表，包括氨基糖甙类喹诺酮类及甲硝唑。 1. 1 抑菌活性随抗生素的浓度升高而增强，当血药浓度大于致病菌的MIC 8-10倍时，抑菌活性最强，当浓度低于MIC时，仍有一定抑菌作用. 2.，2 具有首次接触效应（first exposure effect, FEE）即抗生素在初次接触时有强效浓度依赖性 连续接触并不能使这种效应再次出现或得到叠加，需要间隔一定时间才会再次出现这种效应 3。3 较长的后效应（post-antibiotic effect,PAE）指细菌接触抗生素一定时间，当抗生素消除后，细菌的生长仍受到一定时间抑制的现象. 由于浓度依耐性决定药效因素是浓度(Cmas血药峰浓度/MIC)而不是保持时间长短，因此 1) 一天一次给药无疑血浓度会高于一日分三次给药。 2) 虽然半衰期一般只有10小时但因有抗菌后效应因此一次/天给药成为可能。 3) 耳，肾毒性与耳蜗及肾皮质中氨基糖甙类的浓度有关，一天一次给药浓度低的时间长有利于耳蜗及皮质中的药物回流入血液中,因此可以减少毒性。 4) 临床也证明氨基糖甙类1次/日疗效同于一日两次 二）时间依耐性抗菌素 时间依耐性抗生素包括内酰胺类，大环内脂类，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，以内酰胺类为代表。其特点为： 1 无首次接触效应，达到 MIC时，才可有效地杀死细菌，但药物浓度超过MIC时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。由此提出“持效时间，” 即超过MIC时间这类概念。 2 当浓度低于MIC时无抑菌作用。 3 仅有一定的PAE（碳青霉烯类，万古霉素，林可霉素及大环脂类）或没有PAE(青霉素类，头孢菌素类，及氨曲南) 因此这类药物临床药效的关键是延长，维持有效浓度(超过 MIC的浓度）时间。 内酰胺类中头孢曲松，头孢地嗪的血药浓度半衰期》7小时，一天给药1-2次，大于MIC的时间可持续12小时以上，故24小时内给药1-2次即可取得满意的临床疗效。 头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻污（半衰期1—2小时）一般应在24小时内给药3次。 碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但是此药有一定的PAE，所以主张24小时内给药3次： 青霉素类及其它一些头孢菌素类药物半衰期不到1小时，常规剂量下，24小时给药3次时期血药浓度大于MIC的时间不到50%，因此每天应用药4-6次。 时间与浓度依耐性抗生素药物的区别 时间与浓度依耐性抗生素药物的区别 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依耐性抗菌药物（杀菌作用 非浓度依赖，无或很短PAE） ） 青霉素类，第一，二 三代头孢菌素类及氨曲南 ? 缩短间隔，尽量延长 血药浓度超过MIC的 时间 浓度依赖性抗菌药物 （杀菌作 用浓度依赖，有较好的PAE） ? 氨基糖甙类，喹诺酮类 提高血药浓度，适当 延长投药间隔时间 介于浓度，时间依赖之间药物（杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE） 碳青霉烯类，第四代头孢大环内脂类，林可，万古 介于两者之间 二 降阶梯疗法1．起始治疗的重要性：面对急重症肺部感染的患者，在未知病原菌的情况下，医生们常面临选用抗生素的问题，不少学者研究发现起始治疗是影响死亡率的最重要因素。2．降阶梯治疗的步骤两个；起始使用重火力高覆盖面的抗生素可防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率，然后，根据病原学检查结果及临床反应适当地降阶梯用窄谱抗生素，可以防止细菌产生耐药性。3．什么样情况下选用降阶梯策略:具有严重感染的危重病患者，如：呼吸机相关性肺炎 (VAP),医院获得性肺炎,血行性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎. 三 序贯疗法： 选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代针剂进行继续治疗的方法 也称为静脉口服转换治疗 A 最适合用于序贯疗法的药物：如加替沙星 1）口服与静脉给药具有生物等效性 2）口服吸收好，绝对生物利用度高。 3）服用方便，病人依从性好 4）口服与静脉给药在血液及靶组织/体液均有高浓度 ?B 开始序贯疗法的时间： 症 症状有所缓解 退热已达8小时 白细胞计数恢复正常 胃肠吸收功能正常 C? 序贯疗法药物的条件 1）口服生物利用度好基本上能达到注射水平