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查对、医嘱执行、危急值报告制度 护理部 王文杰 查对和医嘱执行制度 2010年5月24日上午，哈尔滨市某医院，为17例麻疹惠儿错输了已经过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液” “右腿骨折，左腿动刀”伤了谁？ 手术“南辕北辙”，病人无端受罪 “奶酪原理” 尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第2片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第2片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。 “奶酪原理”的启示 护理查对制度的执行力与差错事故密切相关 护理安全源于隐患意识的提高 疏于查对是导致低级错误的关键 严格查对可有效杜绝安全事故 查对制度 患者身份查对 医嘱查对和执行 服药、注射、输液查对 输血查对制度 患者身份查对 腕带标识制度 患者身份识别制度 患者身份查对—腕带标识制度 作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法，患者需要使用腕带标识，特别是手术、昏迷、神志不清、分娩、精神异常、痴呆、无自主能力的病危患者 腕带上应标明患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息 腕带填写的信息需经二人核对后方可使用，若损坏需要更新同样需要二人核对 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整、无擦伤、血运良好 腕带标识应信息清晰易于辨认 患者身份查对—身份识别制度 患者入院均应佩戴腕带和建立床头卡、住院病人一览表 患者身份识别的方法有床头卡核对、双向式核对（开放式询问核对）腕带核对、双人核对等 各项操作前必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种以上的患者身份识别方法 转床转科必须同时更新病人腕带、床头卡、一览表、病历等信息，并做到二人核对，确保信息一致 医嘱查对和执行制度 1、护士应遵照医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2、处理长期医嘱或临时医嘱是要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须核对清楚后方可执行，各班医嘱均由当班人员两名进行查对 医嘱查对和执行制度 3、转抄或重整医嘱时,须经 2 人核对无误后 , 方可执行；每天集中查对医嘱2次（白、晚各1次），并有记录及签名（与本人相符） 4、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种治疗单 医嘱查对和执行制度 5、护士一般不执行口头医嘱 , 如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时执行者须复诵2遍，由2人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束6 小时内督促医生据实补齐医嘱并签字，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。科室建立口头医嘱执行本，及时记录口头医嘱执行情况 6、护士长每周参加查对医嘱一次 服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对 三查：操作前查、操作中查、操作后查 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间用法和有效期 2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用 服药、注射、输液查对制度 3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌 4、摆药后必须经第二人核对方可执行 5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿 服药、注射、输液查对制度 6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系 7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载 案例警示 输血查对制度 1、采集血交叉标本时必须仔细查对申请单（尤其是原始血型），标本标签必须与病人情况相符。如有疑问应立即查询，确保无误 2、领取血时 , 认真做好 “三查八对” ( 查血的有效期、质量和输血装置是否完好 ； 核对床号、姓名、住院号、血瓶 ( 袋)号、血型、血交叉结果、血液种类和血量) 输血查对制度 3、输注前必须经 2 人核对血交叉报告 , 无误后方可执行 4、输血过程中应严密观察病人输血情况，出现输血反应时,及时采取救治措施，保留血袋查找原因并上报 5、输血完毕后 , 再次执行“ 八对”，填写不良反应报告单，登记完毕，24小时内将血袋送往输血科并签字 医嘱执行制度 医嘱的识别 医嘱的权限及内容 如何执行医嘱 医嘱的识别 医嘱识别是护士在处理、执行医嘱过程中对医嘱科学性、完整性、正确性的辨别，是正确执行医嘱的重要环节，是落实查对制度、确保医疗安全的重要手段。 医嘱的权限及内容 医嘱是指医师在