难治性癫痫外科治疗和护.ppt.ppt

难治性癫痫 中南大学湘雅三医院神经科 宋 治 Infractary epilepsy 难治性癫痫的相关概念 难治性癫痫的有关原因 癫痫灶的定位技术 难治性癫痫的治疗新技术现状 难治性癫痫治疗探索 关于难治性癫痫的有关概念 癫痫的转归 流行病学调查表明，癫痫总体预后良好。约70%的患者长期缓解。约15%--20%成为难治性癫痫。 发作的缓解与发作类型有关。CPS预后较差，AS与GTCS预后较好。 症状的复发随发病年龄的增加而增加。 癫痫人群预后和三个阶段（据沈鼎烈） 关于难治性癫痫 陈阳美(癫痫治疗学，P296) 难治性癫痫（Intractable ,refractory, epilepsy）是指经过正规的、系统的抗癫痫药物治疗，抗痫药物的血药浓度在有效范围内，但仍不能控制病人的癫痫发作，并严重影响病人的工作、学习与生活者。其发作频率每月在2-4次以上，病程在4年以上。 关于难治性癫痫 王学峰(难治性癫痫，P1) 难治性癫痫是指导采用正规的药物治疗，通过多种努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名称与内涵不同学者有不同的看法。例如“耐药性癫痫—drug resistance epilepsy，顽固性癫痫—refractory epilepsy,慢性癫痫—chronic epilepsy, 等。 关于难治性癫痫 国内吴逊、沈鼎烈教授提出： 频繁的癫痫发作，应用适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范围内， 每月至少4次以上，病程2年以上， 影响日常生活与工作， 无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。 关于难治性癫痫 Rorsgren(1995):使用各种方法，仍不能终止其发作。 美国NIH：使用一切可行的方法仍不能终止其发作的癫痫。 Sillanpaa:我们还没有能力阻止其发作的癫痫。 难治性癫痫的评分 难治性癫痫的分级 二、寻找难治性癫痫的原因 如何识别难治性癫痫？ 1、是不是癫痫？ 2、脑内是否存在进展性病灶？ 3、是不是医源性的？ 4、是不是药物源性的？ 是不是癫痫？ 因错误诊断的而误判必须先要排除。 病史 临床发作性疾病的特征 发作时EEG的特征 对抗癫痫药物的治疗反应 脑内是否存在进展性病灶？ 通常情况可找到原因 先进的影像学检查手段是查明病因的基本手段。 有些肿瘤可能长期处理相对静息状态，要注意，也就是说脑内存在进展性的病灶，在这样情况下，只有脑内病灶清除后才可能抑制癫痫发作。 是不是医源性的？ 分型与选药不当是最常见的原因。 不合理药物联合应用值得注意。 是否达到有效的药物浓度？即药物剂量是足够？ 病人的依从性差。 是不是药源性的？ 由于药物引起者也不乏其例。常见的药物有： 麻醉剂：如利多卡因，氯胺酮等。 抗精神病药：如奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、异丙嗪、多塞平等。 免疫接种剂。 抗癫痫药。 激素。 抗肿瘤药：如顺铂、长春新碱等。 镇痛药与兴奋剂。 茶碱制剂。 抗生素：如青霉素类、喹诺酮类等。 抗组胺药物。 降糖药。 难治性癫痫的电生理基础 神经元兴奋性异常增高 突触异常，尤其是电突触异常倍受关注 离子通道的改变：其中钙、钠、钾等通道改变研究较多 HFO（ high freqenency oscillation) 高频率共振（100－500Hz)被认为是痫性始动电生理学变化。 难治性癫痫的发病机制 耐药性：耐药性可分为三种情况，即先天性耐药、代谢性耐药与功能性耐药。 耐药基因：20世纪70年代提出Multidrug resistance，MDR概念。 神经网络与环路的重建：神经元呈现突触重建，及海马苔藓纤维形成。 基因表达异常：某些以痫性发作的遗传病，发现有显著的基因异常 小结-1 约15%--20%的癫痫患者成为难治性癫痫。 诊断难治性癫痫时需考虑可导致其发生的可能原因。 三、致痫灶定位技术 致痫灶定位技术 脑电图 CT成像技术 MRI成像技术 SPECT与PET显像技术 脑磁图 痫灶定位技术—脑电图 1933年Berger报首例惊厥病人的脑电图以来，脑电图已成为诊断癫痫最重要的工具。 目前国际通用的常规电极安放方法已在工作中广泛使用，但这对于定位来说还远远不够。通过加用其他电极的方式越来越重要。 脑电图—电极记录技术 蝶骨电极：大宗研究病例报道，应用该技术比常规技术的EEG诊断阳性率提高15%--30%。 鼻咽电极：可用于检测额叶底面与颞叶前内侧的痫性放电。 鼓膜电极：检测颞叶底面的放电。 皮层电极：术中用。 深部电极：术中将电极直接置于脑组织深部 硬膜下电极或硬膜外电极：术中应用。 EEG—提高阳性率的方法 过度换气：该方法可使50%症状性全面性癫痫病人出现广泛性慢波；5%左右的病人诱导临床发作；6%的病人间歇期性两棘波明显。 间歇性闪