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核心制度之十二 温江区万春镇中心卫生院 病历书写与管理制度 一、病历书写制度 （一）、医护人员的一切医疗活动和病人就医情况都必须全面、真实、客观、及时记录在门(急)诊病历和住院病历中。 （二）、实习、进修医师、助理执业医师、见习期医师、试用期医务人员所书写的门(急)诊病历和住院病历必须经已在我院注册的执业医师审阅并签字。 （三）、住院病历内医师书写的病员主观病史内容（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史）应让病员签字认可。 （四）、医院病历的书写应严格按照卫生部2002年8月颁布的《病历书写基本规范(试行)》以及2005年9月《四川省住院病历质量评分标准》要求书写。 附一：卫生部《病历书写基本规范（试行）》 第一章 基 本 要 求 第一条? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。??? 第二条? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。??? 第三条? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。??? 第四条? 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。??? ??? 第五条? 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体